CONSIDERACIONES TÉCNICAS SOBRE LA LEY

En los últimos días del pasado año, el plenario de la Asamblea de Madrid aprobó la Ley 7/2018, de 26 de diciembre, de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después, el veintiocho de ese mes.
Largo tiempo ha aguardado la sociedad madrileña una ley que rigiese materia tan delicada, ya sea porque la patología oral afecta a la práctica totalidad de la población, ya porque estos servicios están alejados de los más desfavorecidos.
Sin embargo, la presente ley cuenta con un número nada desdeñable de erratas; equivocaciones de concepto en lo odontológico; contradicciones jurídicas con ordenamientos nacionales; así como pérdida de derechos de nuestra población, que hasta hace pocas semanas el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a través de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria (GAAP), ya sea per se, con sus Unidades de Salud Bucodental (USBD), ya con el convenio establecido con el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región (COEM) ha venido prestando.
Preocupados por esta situación, los Referentes de Salud Bucodental de todas y cada una de las Direcciones Asistenciales, las siete que conforman el Área Única de Madrid, han considerado oportuno hacerle llegar nuestro parecer técnico sobre lo legislado. Este conjunto de profesionales, todos titulares de sus respectivas plazas, lo conforman médicos estomátologos y odontólogos, que además, y según cada caso, cuentan en su haber curricular ser doctores, profesores universitarios, o personal especializado en las materias odontológicas de mayor aplicación al caso que nos ocupa, como son la Odontología Preventiva y Comunitaria, la Odontopediatría o la Medicina Oral, entre otras.
Sin pretender ser exhaustivos, queremos llamar la atención de esa presidencia sobre las siguientes cuestiones del articulado de esta ley.

PREÁMBULO.
En el Preámbulo de la Ley, en el párrafo referido al Capítulo II dice “… médicos odontólogos y estomatólogos…” y debe decir “médicos estomatólogos y odontólogos…”. Semejante error se comete dos párrafos después.

ARTÍCULO 2. Fines.
Punto 2. Crear el Programa de Atención Dental Infantil (PADI-Comunidad de Madrid) para los niños de 7 a 16 años.

La edad de inclusión de 7 a 16 años, tiene varios problemas.
Deja fuera del programa a los niños de 6 años.
La edad de inclusión en los seis años, tal cual está en este momento es todo nuestro ordenamiento, no es casual. A esos años erupciona el primer molar permanente, llamado así, “de los seis años”, que es más susceptible a caries, pues el niño tiene menos capacidad de higiene, y su calcificación máxima la alcanza en los dos años siguiente, con lo cual, precisamente aquellos niños más susceptibles a enfermar por caries estarían más desprotegidos cuando más lo necesitan; además de ser uno de los pilares de la oclusión.

3. Potenciar, reforzar y reorganizar los servicios de salud bucodental del Servicio Madrileño de Salud para responder más efectivamente a las necesidades de la población y favorecer su acceso tanto a las prestaciones previstas en la presente ley, como a las prestaciones de salud bucodental que recoge el punto 9 del Anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, así como para proveer atención en esta materia a las personas con especiales necesidades sanitarias de atención dental y a las personas sin recursos.

Debemos recordar que el mencionado Real Decreto, en su punto 9.5.1., cita expresamente que se excluye el tratamiento reparador de la dentición temporal, lo cual es contrario a lo reflejado en el más adelante, en el artículo 7, punto 1, apartado c) de esta Ley.

ARTÍCULO 6. Población infantil cubierta por el PADI-Comunidad de Madrid.

Punto 2. La extensión del PADI a toda la población incluida en el párrafo anterior se realizará de forma incremental, por cohortes de edad desde el año en que cumplan 7 años. La última cohorte tendrá lugar el 31 de diciembre del año en que cumplan 16 años, sin perjuicio de su posibilidad de ampliación hasta los 18 años.

Las cohortes de edad incrementales crean varios problemas:

a) Complican los cálculos.
b) Se pierden derechos ya en ejercicio en los años 2018 y 2019 para aquellos niños que al inicio de la norma tengan cumplidos los 8 años o más, que quedaría fuera del PADI para siempre.
c) Para los que vayan entrando al PADI también se produciría una falta de equidad, pues no se entrar al mismo tiempo al ejercicio efectivo del derecho. Verbigracia: niño que cumple 7 años el día 31 de diciembre y otro el 1 de enero del año siguiente, siendo, por tanto, la diferencia de edad de 1 día. El primero entraría a disfrutar del PADI desde el 1 de enero del año que cumple los 7, mientras que el otro lo haría el día que los cumple, en este caso un año después que el segundo.
d) Algo semejante al punto c) podríamos argumentar para la salida del PADI, pero en sentido contrario. Eso haría más equitativo el tiempo de permanencia, pero es sabido que al ser patologías que aumentan con la edad, los que salgan primero estarían más desfavorecidos.
e) Se pierde en el tramo final, los 16 años, un año de cobertura respecto de la situación actual que da servicio mientras cuenta con 16 años. (de este modo hemos perdido dos años de cobertura, uno al inicio y otro al final).

ARTÍCULO 7. Servicios incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.

1. La asistencia dental básica del PADI consistirá en:
a) Una revisión anual obligatoria cuyo contenido mínimo se especifica en el punto 2 de este artículo y cuyo protocolo y evaluación será realizado por la Oficina Dental Comunitaria.

La obligatoriedad de la revisión: ¿a quién obliga, al paciente, al dentista personal? ¿Cómo se gestiona que el obligado no cumpla con su deber en uno y otro caso?
b) Asistencia y atención para cualquier urgencia bucodental, cuantas veces lo necesiten, recibiendo el cuidado y tratamiento necesario en toda la dentición permanente, mediante la realización de los procedimientos diagnósticos, preventivos y terapéuticos que se estimen, de forma programada mediante valoración en cada cita.

Habla de la asistencia la urgencia dental, para circunscribirla a la dentición permanente, cuya atención será programada. Entiendo que lo que quiere decir en este punto es que los atendemos en primera instancia y luego se cita para ejecutar el tratamiento pertinente.
c) Tratamientos especiales a causa de malformaciones, traumatismos del grupo inciso-canino y de patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. Estos tratamientos requerirán para su pago por ítem la conformidad expresa e individualizada de la Oficina Dental Comunitaria, quedando excluidos del PADI los tratamientos de ortodoncia.

Este punto refleja muchas variables a la par, que se pueden dividir en dos grandes apartados:

- Financiación.

Habla de la necesidad de conformidad expresa.
Hay que aclarar si esa autorización expresa es previa al tratamiento o se va a arbitrar algún procedimiento de autorización directa por parte del profesional actuante, sobre todo en el caso de los traumatismos, que no permiten en muchos casos demoras.

- Patología.

I) Malformaciones.
Se siguen citando las malformaciones, sin explicitar cuales y en qué grado. La única cita en ese sentido que yo conozco en la legislación que nos es de aplicación es la del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que en su anexo VI, referido a la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica, en su apartado 6 Implantes quirúrgicos, habla de “…pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia (fisurados, malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica, síndromes craneofaciales, etc.).”

II) Traumatismos del grupo incisivo-canino.
Lo comentado en el apartado anterior.

III) Patologías de la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente.
Es muy importante explicitar este punto, porque redactado así cabe todo, ya por la propia gravedad de la lesión en el momento del diagnóstico, ya por el evolutivo a alcanzar en la historia natural de la enfermedad de caries si no se trata esta.
Además, convendría aclarar a qué tratamientos especiales hace referencia.
En este punto debemos recordar que en el apartado 9.5., referido a las exclusiones, dentro del Punto 9 Atención a la salud bucodental, del anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre en el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud, se cita en el epígrafe 9.5.1., como excluido de financiación el Tratamiento reparador de la dentición temporal.
d) Atención dental para casos especiales de niños cuyas discapacidades físicas o psíquicas, u otras causas, tengan incidencia en la extensión, gravedad o dificultad de su patología oral y/o su tratamiento. Estos niños serán atendidos tomando en consideración la especificidad de su situación de acuerdo con las disposiciones especiales que al efecto establezca la Oficina Dental Comunitaria.

Se deben consignar lo más explícitamente posible qué discapacidad y en qué grado y a qué se refiere cuando dice “u otras causas”, pues ahí entrarían los paciente fóbicos o simplemente miedosos.

2. Los servicios específicos a los que tendrán derecho los niños incluidos en el PADI consistirán en:
a) Un reconocimiento anual de la cavidad bucal que comprenda:
2.º Reconocimiento minucioso y detallado de la dentición permanente, utilizando espejo plano y sonda periodontal si se precisara, incluyendo todas las fosas y fisuras existentes en el esmalte. En caso de duda razonable se realizará una exploración radiológica intraoral, previa conformidad de los padres o tutores.
No es correcto limitar la exploración a la dentición permanente
b) Sellado de fosas y fisuras.
1.º Se realizará el sellado de las fosas y fisuras, en los molares 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6, en todos los casos en que se detectare que el niño haya padecido caries en dentición temporal.
2.º Asimismo, se realizará sellado de fosas y fisuras de los molares permanentes con menos de 4 años transcurridos desde su erupción, en los casos que se detectare caries en algún diente permanente.
3.º Del mismo modo se realizará sellado de las fosas y fisuras de piezas dentarias permanentes cuando, a criterio del profesional, las características individuales de riesgo del diente del niño así lo aconsejen.

Este apartado está confusamente redactado pues mezcla sin claridad conceptos diversos.
Lo correcto es hacer un sellador a un diente permanente dentro de los primeros cuatro años de su erupción (después de ese plazo hay una pérdida clara de efectividad) cuando concurran circunstancias patológicas concretas en la dentición temporal y/o definitiva, con un criterio dinámico de la temporalidad de tales patologías.
Tal cual está redactado, si un niño tuviera una sola caries en un dieten temporal una vez en su vida, debería ser sellado una y otra vez en sus primeros molares hasta que saliera del programa, lo cual es incorrecto científicamente.

3. Quedan excluidos de la cobertura del PADI los tratamientos especiales siguientes:
c) Exodoncias de piezas sanas.

Las piezas sanas también tienen su excepción, que no ha sido contemplada.
d) Los implantes dentarios, excepto para pacientes con procesos oncológicos que afectan a la cavidad oral y pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia.
Los implantes dentarios no están indicados en ningún caso hasta completar el crecimiento, luego no es de aplicación hasta años después de salir del PADI. Además, olvida los casos de malformaciones con hipodoncia.

4. El PADI atenderá igualmente los tratamientos especiales del grupo inciso-canino debidos a traumatismos o malformaciones y la atención a patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. En estos casos, el abono de la facturación resultante requerirá la conformidad previa de la Oficina Dental Comunitaria.
Ver lo señalado en este mismo artículo 7, el punto 1, apartado c).

ARTÍCULO 8. Regímenes especiales para la prestación de servicios del PADI-Comunidad de Madrid.
3. Las mujeres embarazadas o con hijos a cargo, beneficiarias de una medida de protección en centros maternales por su condición social de especial necesidad, serán atendidas por la Oficina Dental Comunitaria hasta su mayoría de edad.
Quedaría en desigualdad aquellas gestantes que en similares condiciones se encuentran en el amparo de su hogar.

ARTÍULO 9. Provisión de los servicios de atención dental incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.
2. Los profesionales de ejercicio privado que presten sus servicios al PADI serán retribuidos capitativamente, según se determine reglamentariamente, de conformidad con lo establecido en el artículo 13 de esta Ley.
Esta propia Ley establece en otros artículos la retribución por “ítem” (artículo 7, punto 1, apartado c).

3. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos que presenten sus servicios al PADI, son personalmente responsables de los tratamientos y del mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental de cada uno de los niños cuya atención tengan encomendada.
El profesional en ningún caso puede ser responsable del “mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental”, por cuanto este comprende un conjunto amplio de medidas higiénico-dietéticas que, si bien puede recomendar, no puede controlar en todo momento.

5. En ningún caso existirá discriminación en la asistencia prestada a los menores por razón de su cultura, etnia, creencias, valores ni por cualquier otra condición o circunstancia.
Se señala a esa presidencia las condiciones especiales de aquellos casos que precisan sedación para su tratamiento.

ARTÍCULO 11. Requisitos y obligaciones para concurrir las convocatorias provisión de puestos de trabajo en las Unidades de Salud Bucodental y de concertación de médicos estomatólogos u odontólogos.
1. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos, que deseen ser seleccionados como personal estatutario en las Unidades de Salud Bucodental o participar en los conciertos convocados por el Servicio Madrileño de Salud para la cobertura asistencial dental establecida en la presente Ley, deberán:
b) Justificar la adecuación de las consultas a las condiciones que al efecto determine el Servicio Madrileño de Salud a través de la Oficina Dental Comunitaria. La atención a los menores beneficiarios del programa se efectuará en las consultas reseñadas en el concierto.

La justificación de la adecuación de las consultas al programa no es cometido del médico estomatólogo u odontólogo del SERMAS, sino de la institución.

ARTÍCULO 13. Retribución del servicio a los profesionales concertados para el PADI-Comunidad de Madrid.
1. Los profesionales que presten servicios para el PADI serán retribuidos mediante sistema capitativo para la cobertura de la asistencia prevista en el artículo 7.1 y 7.2, y por los tratamientos efectuados, en los casos previstos en el artículo 7.3. Excepcionalmente, para los casos previstos en el artículo 7.3, podrán suscribirse acuerdos especiales para la atención de situaciones individualizadas.
Lo contemplado en el artículo 7.3. son las excepciones no incluidas en el PADI, que aquí dice, y reiteradamente, que va a abonar. Es un sinsentido.

2. La cantidad a abonar en el sistema capitativo, así como el baremo de honorarios a abonar por los tratamientos necesarios del grupo inciso-canino se determinarán mediante Resolución de la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud.
La limitación de honorarios al grupo incisivo-canino hará que muchos otros tratamientos que no son de esta área anatómica no se lleven a efecto, con el perjuicio para el menor.

ARTÍCULO 18 El Consejo Asesor Dental.
4. El presidente y los miembros del Consejo Asesor Dental serán nombrados por el titular de la Consejería de Sanidad, e incluirán:
a) Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria al que se refiere el artículo 16.3, de los cuales uno será su presidente.

Donde aparece: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria", debe decir: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Oficina Dental Comunitaria".
b) Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos.

En el artículo 18, punto 4, apartado b), donde figura: "Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos", debe decir: "Un representante propuesto por el Colegio oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región"; pues este es su verdadero nombre.

OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERÉS.
1) Resulta poco compresible que en una ley de ordenación de la asistencia dental no se contemple a la Gerencia Asistencial de Atención Primaria, rectora de todas las Unidades de Salud Bucodental, salvo para indicar el registro.
Entendemos necesaria su presencia tanto en la Oficina Dental Comunitaria, como en el Consejo Asesor Dental
2) Llama la atención cómo se ha cambiado el modelo de atención pasando de uno mixto, que tan buenos resultados ha dado en salud, a otro de libre competencia entre el sector público y privado mediante un sistema capitativo, con los peligros que este ha demostrado en las comunidades autónomas donde se ha establecido.

Sin nada más que añadir reciban un cordial saludo.

Violeta Pérez Doblado

Excmo. Sr:
En los últimos días del pasado año, el plenario de la Asamblea de Madrid aprobó la Ley 7/2018, de 26 de diciembre, de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después, el veintiocho de ese mes.

Sin embargo, la presente ley cuenta con un número nada desdeñable de erratas y conceptos que dan lugar a equívocos en su interpretación, me gustaría destacar dentro del art.5 apto.2 letra b: "Nombre y cualificación profesional de los médicos estomatologos y odontologos que desarrollan su trabajo en las mismas" donde cabe añadir "y demás profesionales sanitarios (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias)" ya que no se hace mención a los técnicos superiores en higiene bucodental que forman parte de los equipos odontologicos en clínicas y centros de servicios bucodentales.

Sin más recivan un cordial saludo. Atemtamente:

Leonor Martín-Pero Muñoz 

            En Madrid, a treinta de mayo de 2019.

 

            Fernando Marín García, licenciado en Medicina y Cirugía, doctor en Odontología, Odontológo de Área del Servicio Madrileño de Salud en ejercicio, Insignia de Plata de la Sanidad Madrileña, miembro de la Sociedad Española de Implantología, de la Sociedad Española de Cirugía Bucal y de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración, como mejor proceda en derecho, respetuosamente se dirige a sus Señorías, los Diputados de la Asamblea de Madrid, para hacerles llegar su opinión sobre la cuestión que se dirime, y que es el que a continuación se indica.

            El veintiséis de diciembre del pasado año, la Asamblea de Madrid aprobó la Ley 7/2018 de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después.

            Compete ahora el desarrollo normativo de esta ley, para lo que se establece un periodo de públicas aportaciones a través de este Portal de Transparencia, al que gustoso me sumo para ofrecer mi parecer, que voy a dividir en tres grandes apartados: uno referido a los comentarios generales de la ley; otro a analizar más pormenorizadamente su articulado, no en sus aspectos jurídicos, pues no es esa mi formación, sino como el técnico del sector dental que soy; y uno final de conclusiones.

 

1.  CONSIDERACIONES GENERALES.

 

1. Marco actual.

Debe tenerse en consideración que actualmente, y desde el año 2017, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, a través de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria, tiene firmado un convenio de colaboración con el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región (COEM) en el que se incluye la más amplia cartera de servicios dentales de toda España, así como el tramo etario más amplio de toda la nación.

Hago aquí la salvedad, honrosa, pero limitada, que alguna comunidad tiene de manera puntual para grupos específicos, verbi gracia: Extremadura asume el gasto de ortodoncia para pacientes afectos de labio leporino; o el País Vasco el tratamiento de dientes temporales en caso de agenesia de los definitivos; o Murcia que amplía hasta los dieciocho años las coberturas, pero sólo para niños de acogida. Fuera de estos acuerdos con grupos concretos, reitero con orgullo, que ninguna otra comunidad autónoma disfruta de tales servicios para tan amplio conjunto de población a la que se destina.

 

1. Cambio de modelo en la prestación del servicio.

Y es que este sistema mixto con el convenio referenciado ha permitido una alta satisfacción de los pacientes (o sus padres), de los profesionales públicos del sector dental, así como de los profesionales privados, que, bajo la necesaria cobertura colegial han podido suvenir estas necesidades en la atención dental a un importe tan competitivo como razonable. Considérese que son más de setecientos los profesionales privados adscritos.

Por el contrario, el modelo que se propone establece un sistema de libre competencia entre los sectores públicos y privados, cuando lo correcto sería que el sector público pudiera establecer un programa marco donde primen la promoción y prevención de la salud oral, en el cual se ha venido trabajando desde años atrás.

Se intenta así dar traslado de un modelo ampliamente fracasado en otras comunidades autónomas, al que sorpresivamente se han sumado otros grupos de la Cámara además del ponente, que –de acuerdo a lo legislado- o no se han leído compresivamente su articulado o han temido oponerse a él.

 

1. Prestaciones contempladas en la ley.

La presente ley reduce las prestaciones sanitarias en materia de salud bucodental actualmente en vigor.

 

1. Población diana.

La presente ley reduce en un año la entrada al programa, siendo además la que se retira una edad clave la de los seis años en el desarrollo y maduración del sistema estomatognático.

No toma en consideración el resto de la población, salvo la cita del artículo 2, apartado 3, en que, recalco, sólo se cita y nada se desarrolla.

 

1. Gasto económico.

Según lo referido por los portavoces de las formaciones políticas que previo a las elecciones autonómicas de este año 2019 acudieron a debatir estos extremos al COEM, el montante total destinado a soportar esta ley fue de ocho millones de euros.

Actualmente, la provisión de para todo el ejercicio 2019 es de apenas dos millones de euros, cantidad sensiblemente inferior, pero que presta plenamente el servicio para el que se destina.

                       

II) ANÁLISIS DEL ARTICULADO DE LA LEY.

 

PREÁMBULO.

Errata: En el párrafo referido al Capítulo II dice “… médicos odontólogos y estomatólogos…” y debe decir “médicos estomatólogos y odontólogos…”. Semejante error se comete dos párrafos después.

 

ARTÍCULO 2. Fines.

2. Crear el Programa de Atención Dental Infantil (PADI-Comunidad de Madrid) para los niños de 7 a 16 años.

 

            La edad de inclusión en los seis años y no de los siete, tal cual está en este momento en la mayor parte de nuestro ordenamiento, no es casual. A esos años erupciona el primer molar permanente, llamado así, “de los seis años”, que es más susceptible a caries, pues el niño tiene menos capacidad de higiene, y su calcificación máxima la alcanza en los dos años siguientes, con lo cual, precisamente aquellos niños más susceptibles a enfermar por caries estarían más desprotegidos cuando más lo necesitan; además, ese molar es uno de los pilares de la oclusión, y así del crecimiento maxilofacial y la función masticatoria. Y, por último, los estudios epidemiológicos nacionales e internacionales comprenden habitualmente esta edad de los seis años, que, de no ser incluida por nosotros, haría que nuestros estudios no fueran comparables con aquellos.

           

3. Potenciar, reforzar y reorganizar los servicios de salud bucodental del Servicio Madrileño de Salud para responder más efectivamente a las necesidades de la población y favorecer su acceso tanto a las prestaciones previstas en la presente ley, como a las prestaciones de salud bucodental que recoge el punto 9 del Anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, así como para proveer atención en esta materia a las personas con especiales necesidades sanitarias de atención dental y a las personas sin recursos.

 

Debemos recordar que el mencionado Real Decreto, en su punto 9.5.1., cita expresamente que se excluye el tratamiento reparador de la dentición temporal, lo cual es contrario a lo reflejado en el más adelante, en el artículo 7, punto 1, apartado c) de esta Ley.

 

 

ARTÍCULO 5. De la vigilancia y seguimiento de la salud bucodental de la población y de la práctica de la actividad odontológica en la Comunidad de Madrid.

1. El Gobierno de la Comunidad de Madrid incluirá…

El Gobierno de la Comunidad de Madrid incluirá en el cuadro de mandos integral de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria (e-SOAP), los indicadores y datos necesarios para la adecuada ejecución, desarrollo y monitorización del PADI.

Resulta poco compresible que en una ley de ordenación de la asistencia dental no se contemple a la Gerencia Asistencial de Atención Primaria, rectora de todas las Unidades de Salud Bucodental, salvo para indicar el registro. Entendemos imprescindible su representativa presencia tanto en la Oficina Dental Comunitaria (Capítulo III de la presente Ley), como en el Consejo Asesor Dental (Capítulo IV de la presente Ley).

 

ARTÍCULO 6. Población infantil cubierta por el PADI-Comunidad de Madrid.

 

2. La extensión del PADI a toda la población incluida en el párrafo anterior se realizará de forma incremental, por cohortes de edad desde el año en que cumplan 7 años. La última cohorte tendrá lugar el 31 de diciembre del año en que cumplan 16 años, sin perjuicio de su posibilidad de ampliación hasta los 18 años.

 

Las cohortes de edad incrementales crean varios problemas:

 

1. Complican los cálculos.
2. Se pierden derechos ya en ejercicio en los años 2018 y 2019 para aquellos niños que al inicio de la norma tengan cumplidos los 8 años o más, que quedaría fuera del PADI para siempre.
3. Para los que vayan entrando al PADI también se produciría una falta de equidad, pues no se accedería al mismo tiempo al ejercicio efectivo del derecho. Verbigracia: niño que cumple 7 años el día 31 de diciembre y otro el 1 de enero del año siguiente, siendo, por tanto, la diferencia de edad de 1 día. El primero entraría a disfrutar del PADI desde el 1 de enero del año que cumple los 7, mientras que el otro lo haría el día que los cumple, en este caso un año después que el segundo.
4. Algo semejante al punto c) podríamos argumentar para la salida del PADI, pero en sentido contrario. Eso haría más equitativo el tiempo de permanencia, pero es sabido que al ser patologías que aumentan con la edad, los que salgan primero estarían más desfavorecidos.
5. Se pierde en el tramo final, los 16 años, un año de cobertura respecto de la situación actual que da servicio mientras cuenta con 16 años. (de este modo hemos perdido dos años de cobertura, uno al inicio y otro al final).

 

 

ARTÍCULO 7. Servicios incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.

 

1. La asistencia dental básica del PADI consistirá en:

a) Una revisión anual obligatoria cuyo contenido mínimo se especifica en el punto 2 de este artículo y cuyo protocolo y evaluación será realizado por la Oficina Dental Comunitaria.

 

La obligatoriedad de la revisión: ¿a quién obliga, al paciente, al dentista personal? ¿Cómo se gestiona que el obligado no cumpla con su deber en uno y otro caso?

b) Asistencia y atención para cualquier urgencia bucodental, cuantas veces lo necesiten, recibiendo el cuidado y tratamiento necesario en toda la dentición permanente, mediante la realización de los procedimientos diagnósticos, preventivos y terapéuticos que se estimen, de forma programada mediante valoración en cada cita.

 

Habla de la asistencia la urgencia dental, para circunscribirla a la dentición permanente, cuya atención será programada. Entiendo que lo que quiere decir en este punto es que los atendemos en primera instancia y luego se cita para ejecutar el tratamiento pertinente.

c) Tratamientos especiales a causa de malformaciones, traumatismos del grupo inciso-canino y de patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. Estos tratamientos requerirán para su pago por ítem la conformidad expresa e individualizada de la Oficina Dental Comunitaria, quedando excluidos del PADI los tratamientos de ortodoncia.

 

Este punto refleja muchas variables a la par, que se pueden dividir en dos grandes apartados:

 

• Financiación.

 

Habla de la necesidad de conformidad expresa.

Hay que aclarar si esa autorización expresa es previa al tratamiento o se va a arbitrar algún procedimiento de autorización directa por parte del profesional actuante, sobre todo en el caso de los traumatismos, que no permiten en muchos casos demoras.

 

• Patología.

 

1. Malformaciones.

Se siguen citando las malformaciones, sin explicitar cuales y en qué grado. La única cita en ese sentido que conocemos en la legislación que nos es de aplicación es la del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que en su anexo VI, referido a la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica, en su apartado 6 Implantes quirúrgicos, habla de “…pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia (fisurados, malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica, síndromes craneofaciales, etc.).”

 

Debemos saber a qué tipo de malformaciones se refiere. Es importante considerar que las más severas, las sindrómicas, el labio leporino y la fisura palatina están incluidos en la cartera de servicios de cirugía maxilofacial y no nos competen de manera directa en esta ley.

 

Otras lesiones malformativas serían las agenesias, que no se van a tratar por cuanto en la propia ley excluye la ortodoncia y los implantes, que serían los métodos más habituales para su corrección.

 

Quedarían las microdoncias, que, si la lesión lo permite, serían tratadas con operatoria dental y/o prótesis (coronas provisionales/cerámicas/metal-cerámica).

 

Otro grupo a tener en cuenta son las hipoplasias en su conjunto y de modo específico, por el aumento de frecuencia exponencial que estamos observando, el síndrome de hipomineralización incisivo-molar. Para este grupo de enfermos habría que discriminar aquellos con tinciones endógenas exclusivamente y cuya reparación tendría un alto componente estético, más que el curativo-funcional, de aquellos otros con grave lesión morfológica con amputaciones totales o parciales de los bordes incisales o, en su caso, de las cúspides de molares o premolares. A estos últimos sí se debe incluir para ellos tratamientos reparadores, ya con operatoria dental clásica (obturaciones y reconstrucciones), ya con prótesis estomatológica (coronas, en su sentido más amplio; debiendo recordar que, en general, las coronas no deben ponerse en pacientes que no han terminado el crecimiento, salvo razón de mal menor).

 

 

1. Traumatismos del grupo incisivo-canino.

Lo comentado en el apartado anterior.

 

En bastantes casos este tipo de lesiones lleva implícito un tercero obligado al pago, a través del seguro escolar, que no siempre muestra la diligencia que se desearía. En este caso el dentista privado nos demandará su retribución y se obvia el trámite administrativo para recuperar aquella.

 

 

1. Patologías de la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente.

Es muy importante explicitar este punto, porque redactado así cabe todo, ya por la propia gravedad de la lesión en el momento del diagnóstico, ya por el evolutivo a alcanzar en la historia natural de la enfermedad de caries si no se trata esta.

Además, convendría aclarar a qué tratamientos especiales hace referencia.

En este punto debemos recordar que en el apartado 9.5., referido a las exclusiones, dentro del Punto 9 Atención a la salud bucodental, del anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre en el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud, se cita en el epígrafe 9.5.1., como excluido de financiación el Tratamiento reparador de la dentición temporal.

 

Ninguna comunidad autónoma incluye este apartado (únicamente el País Vasco sufraga este tratamiento, pero sólo en casos de agenesia del permanente o enfermedad sistémica grave y por importe de 36, 26 euros).

 

Tampoco se explicita lo que es severo y esto podría ser interpretado de muchas formas. En cualquier caso, la historia natural de la enfermedad impide saber a priori qué casos desarrollarán una patología con “repercusión severa en la severa permanente”.

 

Podríamos añadir algunos tratamientos para dar cumplimiento a esta ley, pero dejaríamos otros que nos repercutirían en caso de reclamación. A la postre, creo que se deberá decidir si hacemos un “todo o nada”.

 

De ser incluidas las patologías estas serían a grandes rasgos: obturaciones (simples y reconstrucciones); tratamientos pulpares (pulpotomías y pulpectomías); coronas preformadas (no precisan de laboratorio dental, pues se hacen directamente en clínica).

 

 

 

Por último, llama la atención que esta ley pase por alto algunos tratamientos de uso frecuente, como son la tartrectomía; la aplicación de flúor; los tratamientos preventivos para las malposiciones como el tallado selectivo de caninos; las coronas; las incrustaciones; los pernos prefabricados o colados y los mantenedores de espacio, por citar algunos.

 

d) Atención dental para casos especiales de niños cuyas discapacidades físicas o psíquicas, u otras causas, tengan incidencia en la extensión, gravedad o dificultad de su patología oral y/o su tratamiento. Estos niños serán atendidos tomando en consideración la especificidad de su situación de acuerdo con las disposiciones especiales que al efecto establezca la Oficina Dental Comunitaria.

 

Se deben consignar lo más explícitamente posible qué discapacidad y en qué grado y a qué se refiere cuando dice “u otras causas”, pues ahí entrarían los paciente fóbicos o simplemente miedosos.

 

 

2. Los servicios específicos a los que tendrán derecho los niños incluidos en el PADI consistirán en:

 

Limitar los procedimientos a abonar per cápita sólo a estos grupos de patología va a hacer que no se sumen muchos profesionales privados al PADI, o bien que, en su caso, no se diagnostique la lesión hasta que esté muy avanzada para evitar tratarlo (infratratamiento).

a) Un reconocimiento anual de la cavidad bucal que comprenda:

2.º Reconocimiento minucioso y detallado de la dentición permanente, utilizando espejo plano y sonda periodontal si se precisara, incluyendo todas las fosas y fisuras existentes en el esmalte. En caso de duda razonable se realizará una exploración radiológica intraoral, previa conformidad de los padres o tutores.

No es correcto limitar la exploración a la dentición permanente, tanto más cuanto la ley contempla en otro de los apartados el posible tratamiento a la dentición temporal.

Así mismo, olvida el resto de la patología no dental: mucosa, huesos, músculos, anejos, etcétera.

 

Indica la realización de exploración radiológica intraoral, limitando así el conjunto de pruebas complementarias, radiográficas o no. Entiendo en esta redacción el mínimo que le sea exigible a los servicios privados, pero se debería estructurar el procedimiento en caso de necesidad de una ortopantomografía u otra exploración completaría que fuera necesaria para los pacientes que tuvieran un dentista responsable privado. En caso de que el dentista seleccionado por el paciente no disponga de ortopantomógrafo y crea que esté indicada esta exploración, ¿serán los servicios públicos los que la deban llevar a efecto? Y, suponiendo que disponga de dicha aparatología ¿se abonará esta por acto?

 

Otra cuestión no menor es el traslado de esa información a las historias clínicas del servicio público.

 

b) Sellado de fosas y fisuras.

1.º Se realizará el sellado de las fosas y fisuras, en los molares 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6, en todos los casos en que se detectare que el niño haya padecido caries en dentición temporal.

2.º Asimismo, se realizará sellado de fosas y fisuras de los molares permanentes con menos de 4 años transcurridos desde su erupción, en los casos que se detectare caries en algún diente permanente.

3.º Del mismo modo se realizará sellado de las fosas y fisuras de piezas dentarias permanentes cuando, a criterio del profesional, las características individuales de riesgo del diente del niño así lo aconsejen.

 

         Este apartado está confusamente redactado pues mezcla sin claridad conceptos diversos.

         Lo correcto es hacer un sellador a un diente permanente dentro de los primeros cuatro años de su erupción (después de ese plazo hay una pérdida clara de eficiencia) cuando concurran circunstancias patológicas concretas en la dentición temporal y/o definitiva, con un criterio dinámico de la temporalidad de tales patologías.

         Tal cual está redactado, si un niño tuviera una sola caries en un diete temporal una vez en su vida, debería ser sellado una y otra vez en sus primeros molares hasta que saliera del programa, lo cual es incorrecto científicamente.      Obvia el concepto dinámico de la indicación cuando dice en el punto 1º “haya padecido”, obligando al profesional a hacer selladores indefinidamente. Se debe establecer un límite temporal, que razonablemente será de un año.

 

d) Tratamientos pulpares y extracciones.

 

Todas las comunidades autónomas que tiene sistema PADI, consideran los tratamientos pulpares como pago por acto y no están incluidas, por ello, en el sistema de cápita, como dice nuestra ley. Es más, la reparación de un diente que precise este tipo de tratamientos, y una vez concluido el tratamiento pulpar, precisa al menos de una gran reconstrucción –tampoco contemplada- o cuando no, de diferentes sistemas de retención (pernos) y el uso de coronas (provisionales, metal-cerámica, etcétera). Todo lo cual, nos lleva a que se debe presumir una infraindicación de los tratamientos pulpares frente a las exodoncias en el sector privado, pues nadie da duros a peseta, o bien que estos enfermos sean remitidos al público –que sí lo cubre-. En cualquier caso, se deberán indicar un conjunto de exodoncias, independientemente del dentista responsable, porque no se contempla en la ley las coronas en ninguna de sus variedades y que son imprescindibles en algún caso que otro.

 

e) Tratamiento de la urgencia dental.

 

En muchos casos la urgencia dental precisa un tratamiento ipso facto para el que no siempre se cuenta con el tiempo necesario en una consulta. Eso hace que el empleo de fármacos sea más frecuente de lo estrictamente necesario. En ese caso, cuando un dentista responsable privado prescriba un fármaco, ¿deberá el profesional público hacer en segunda instancia la prescripción? Esto hará que se produzca una selección positiva de los tratamientos de urgencia hacia el sector público.

 

           

3. Quedan excluidos de la cobertura del PADI los tratamientos especiales siguientes:

c) Exodoncias de piezas sanas.

 

Las piezas sanas también tienen su excepción, que no ha sido contemplada.

d) Los implantes dentarios, excepto para pacientes con procesos oncológicos que afectan a la cavidad oral y pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia.

 

Los implantes dentarios no están indicados en ningún caso hasta completar el crecimiento, luego no es de aplicación hasta años después de salir del PADI. Además, olvida los casos de malformaciones con hipodoncia.

 

4. El PADI atenderá igualmente los tratamientos especiales del grupo inciso-canino debidos a traumatismos o malformaciones y la atención a patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. En estos casos, el abono de la facturación resultante requerirá la conformidad previa de la Oficina Dental Comunitaria.

            Ver lo señalado en este mismo artículo 7, el punto 1, apartado c).

 

 

ARTÍCULO 8. Regímenes especiales para la prestación de servicios del PADI-Comunidad de Madrid.

3. Las mujeres embarazadas o con hijos a cargo, beneficiarias de una medida de protección en centros maternales por su condición social de especial necesidad, serán atendidas por la Oficina Dental Comunitaria hasta su mayoría de edad.

Quedaría en desigualdad aquellas gestantes que en similares condiciones se encuentran en el amparo de su hogar.

 

ARTÍCULO 9. Provisión de los servicios de atención dental incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.

1. La provisión de los servicios de atención dental incluidos en el PADI podrá realizarse tanto por el dispositivo propio del Servicio Madrileño de Salud en sus Unidades de Salud Bucodental, como por profesionales médicos estomatólogos y odontólogos con ejercicio privado en la Comunidad de Madrid, habilitados expresamente para el PADI por concierto con el mismo.

Llama poderosamente la atención cómo se ha cambiado el modelo de atención pasando de uno mixto, con los buenos resultados que está dando en salud, pues tiene un perfil más preventivo y da mayor peso a la provisión pública que a la privada, a otro de libre competencia entre el sector público y privado mediante un sistema capitativo, con los peligros que este ha demostrado en las comunidades autónomas donde se ha establecido.

 

La ampliación de prestaciones (endodoncias, coronas, tratamiento de traumatismos y malformaciones dentales...) están generando altos índices de satisfacción en la población. El hecho de estar realizando estas nuevas prestaciones mediante un convenio con los profesionales privados, bajo el auspicio del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid (Convenio GAAP-COEM), nos parece la manera más eficiente de utilizar los recursos disponibles en nuestra comunidad. Modelo, por otra parte, semejante al que se está realizando en otras comunidades autónomas como Castilla-León y Castilla-La Mancha desde hace años. Por otro lado, consideramos que los distintos perfiles de los profesionales de Atención Primaria y el dentista privado imposibilitan la igualdad de condiciones que requiere una libre competencia del sector público y el privado, característica del modelo PADI.

Por todo ello, proponemos respetuosamente que no se modifique el sistema mixto que hemos venido teniendo por el modelo PADI.

 

2. Los profesionales de ejercicio privado que presten sus servicios al PADI serán retribuidos capitativamente, según se determine reglamentariamente, de conformidad con lo establecido en el artículo 13 de esta Ley.

Esta propia Ley establece en otros artículos la retribución por “ítem” (artículo 7, punto 1, apartado c).

 

3. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos que presenten sus servicios al PADI, son personalmente responsables de los tratamientos y del mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental de cada uno de los niños cuya atención tengan encomendada.

El profesional en ningún caso puede ser responsable del “mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental”, por cuanto este comprende un conjunto amplio de medidas higiénico-dietéticas que, si bien puede recomendar, no puede controlar en todo momento.

Varias comunidades autónomas establecen el sentido inverso de esta responsabilidad pues relacionan, como criterio restrictivo a la hora de prestar los servicios que ofertan, el no haber acudido regularmente a las revisiones de los dentistas responsables (Aragón).

También, la ausencia reiterada a las citas (a dos o tres, según los casos) es motivo de pérdida de estos servicios, pasando a otras modalidades de atención con menos prestaciones.

 

5. En ningún caso existirá discriminación en la asistencia prestada a los menores por razón de su cultura, etnia, creencias, valores ni por cualquier otra condición o circunstancia.

Se señala a esa Gerencia las condiciones especiales de aquellos casos que precisan sedación para su tratamiento.

 

 

ARTÍCULO 11. Requisitos y obligaciones para concurrir las convocatorias provisión de puestos de trabajo en las Unidades de Salud Bucodental y de concertación de médicos estomatólogos u odontólogos.

1. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos, que deseen ser seleccionados como personal estatutario en las Unidades de Salud Bucodental o participar en los conciertos convocados por el Servicio Madrileño de Salud para la cobertura asistencial dental establecida en la presente Ley, deberán:

b) Justificar la adecuación de las consultas a las condiciones que al efecto determine el Servicio Madrileño de Salud a través de la Oficina Dental Comunitaria. La atención a los menores beneficiarios del programa se efectuará en las consultas reseñadas en el concierto.

 

La justificación de la adecuación de las consultas al programa no es cometido del médico estomatólogo u odontólogo del SERMAS, sino de la institución.

 

ARTÍCULO 13. Retribución del servicio a los profesionales concertados para el PADI-Comunidad de Madrid.

1. Los profesionales que presten servicios para el PADI serán retribuidos mediante sistema capitativo para la cobertura de la asistencia prevista en el artículo 7.1 y 7.2, y por los tratamientos efectuados, en los casos previstos en el artículo 7.3. Excepcionalmente, para los casos previstos en el artículo 7.3, podrán suscribirse acuerdos especiales para la atención de situaciones individualizadas.

            Las contempladas en el artículo 7.3. son las excepciones no incluidas en el PADI, que aquí dice, y reiteradamente, que va a abonar. Es un sinsentido.

 

2. La cantidad a abonar en el sistema capitativo, así como el baremo de honorarios a abonar por los tratamientos necesarios del grupo inciso-canino se determinarán mediante Resolución de la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud.

La limitación de honorarios al grupo incisivo-canino hará que muchos otros tratamientos que no son de esta área anatómica no se lleven a efecto, con el perjuicio para el menor.

Además, entra en conflicto con el artículo 9, apartado 2 pues allí indica que se han de retribuir “reglamentariamente”.

Se obvia que no existe la Dirección General del SERMAS.

 

ARTÍCULO 18. El Consejo Asesor Dental.

4. El presidente y los miembros del Consejo Asesor Dental serán nombrados por el titular de la Consejería de Sanidad, e incluirán:

a) Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria al que se refiere el artículo 16.3, de los cuales uno será su presidente.

           

Errata, donde aparece: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria", debe decir: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Oficina Dental Comunitaria".

b) Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos.

 

En el artículo 18, punto 4, apartado b), donde figura: "Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos", debe decir: "Un representante propuesto por el Colegio oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región"; pues este es su verdadero nombre.

 

III) CONCLUSIÓN.

 

            Como hemos podido constatar en el texto que precede, la Ley 7/2018 cuenta con un número nada desdeñable de erratas; equivocaciones de concepto en lo odontológico; contradicciones jurídicas con ordenamientos nacionales; así como pérdida de derechos de nuestra población como la reducción de edades beneficiarias o de los servicios que se prestan.

            Siendo muy de considerar lo anterior, lo fundamental radica en que la ley cambia un modelo asistencial que está dando muy buenos resultados en salud en los últimos años, por otro ya fracasado en otras comunidades autónomas y que hace a un lado la promoción y prevención de la salud oral en pos de convertir las unidades de salud bucodental del sistema público en otra clínica odontológica más, con el grave perjuicio que ello supone para las presentes generaciones y las futuras.

            Es por ello que respetuosamente, pero con la contundencia de llevar una vida trabajando en este sector, les ruego se detenga la aplicación normativa de Ley 7/2018, se derogue esta y se legisle conforme a criterios de evidencia científica, resultados en salud y equidad en lo social.

 

 

            En Madrid, a treinta de mayo de 2019.

 

            Fernando Marín García, licenciado en Medicina y Cirugía, doctor en Odontología, Odontológo de Área del Servicio Madrileño de Salud en ejercicio, Insignia de Plata de la Sanidad Madrileña, miembro de la Sociedad Española de Implantología, de la Sociedad Española de Cirugía Bucal y de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración, como mejor proceda en derecho, respetuosamente se dirige a sus Señorías, los Diputados de la Asamblea de Madrid, para hacerles llegar su opinión sobre la cuestión que se dirime, y que es el que a continuación se indica.

            El veintiséis de diciembre del pasado año, la Asamblea de Madrid aprobó la Ley 7/2018 de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después.

            Compete ahora el desarrollo normativo de esta ley, para lo que se establece un periodo de públicas aportaciones a través de este Portal de Transparencia, al que gustoso me sumo para ofrecer mi parecer, que voy a dividir en tres grandes apartados: uno referido a los comentarios generales de la ley; otro a analizar más pormenorizadamente su articulado, no en sus aspectos jurídicos, pues no es esa mi formación, sino como el técnico del sector dental que soy; y uno final de conclusiones.

 

 CONSIDERACIONES GENERALES.

 

Marco actual.

Debe tenerse en consideración que actualmente, y desde el año 2017, la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, a través de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria, tiene firmado un convenio de colaboración con el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región (COEM) en el que se incluye la más amplia cartera de servicios dentales de toda España, así como el tramo etario más amplio de toda la nación.

Hago aquí la salvedad, honrosa, pero limitada, que alguna comunidad tiene de manera puntual para grupos específicos, verbi gracia: Extremadura asume el gasto de ortodoncia para pacientes afectos de labio leporino; o el País Vasco el tratamiento de dientes temporales en caso de agenesia de los definitivos; o Murcia que amplía hasta los dieciocho años las coberturas, pero sólo para niños de acogida. Fuera de estos acuerdos con grupos concretos, reitero con orgullo, que ninguna otra comunidad autónoma disfruta de tales servicios para tan amplio conjunto de población a la que se destina.

 

Cambio de modelo en la prestación del servicio.

Y es que este sistema mixto con el convenio referenciado ha permitido una alta satisfacción de los pacientes (o sus padres), de los profesionales públicos del sector dental, así como de los profesionales privados, que, bajo la necesaria cobertura colegial han podido suvenir estas necesidades en la atención dental a un importe tan competitivo como razonable. Considérese que son más de setecientos los profesionales privados adscritos.

Por el contrario, el modelo que se propone establece un sistema de libre competencia entre los sectores públicos y privados, cuando lo correcto sería que el sector público pudiera establecer un programa marco donde primen la promoción y prevención de la salud oral, en el cual se ha venido trabajando desde años atrás.

Se intenta así dar traslado de un modelo ampliamente fracasado en otras comunidades autónomas, al que sorpresivamente se han sumado otros grupos de la Cámara además del ponente, que –de acuerdo a lo legislado- o no se han leído compresivamente su articulado o han temido oponerse a él.

 

Prestaciones contempladas en la ley.

La presente ley reduce las prestaciones sanitarias en materia de salud bucodental actualmente en vigor.

 

Población diana.

La presente ley reduce en un año la entrada al programa, siendo además la que se retira una edad clave la de los seis años en el desarrollo y maduración del sistema estomatognático.

No toma en consideración el resto de la población, salvo la cita del artículo 2, apartado 3, en que, recalco, sólo se cita y nada se desarrolla.

 

Gasto económico.

Según lo referido por los portavoces de las formaciones políticas que previo a las elecciones autonómicas de este año 2019 acudieron a debatir estos extremos al COEM, el montante total destinado a soportar esta ley fue de ocho millones de euros.

Actualmente, la provisión de para todo el ejercicio 2019 es de apenas dos millones de euros, cantidad sensiblemente inferior, pero que presta plenamente el servicio para el que se destina.

                       

II) ANÁLISIS DEL ARTICULADO DE LA LEY.

 

PREÁMBULO.

Errata: En el párrafo referido al Capítulo II dice “… médicos odontólogos y estomatólogos…” y debe decir “médicos estomatólogos y odontólogos…”. Semejante error se comete dos párrafos después.

 

ARTÍCULO 2. Fines.

2. Crear el Programa de Atención Dental Infantil (PADI-Comunidad de Madrid) para los niños de 7 a 16 años.

 

            La edad de inclusión en los seis años y no de los siete, tal cual está en este momento en la mayor parte de nuestro ordenamiento, no es casual. A esos años erupciona el primer molar permanente, llamado así, “de los seis años”, que es más susceptible a caries, pues el niño tiene menos capacidad de higiene, y su calcificación máxima la alcanza en los dos años siguientes, con lo cual, precisamente aquellos niños más susceptibles a enfermar por caries estarían más desprotegidos cuando más lo necesitan; además, ese molar es uno de los pilares de la oclusión, y así del crecimiento maxilofacial y la función masticatoria. Y, por último, los estudios epidemiológicos nacionales e internacionales comprenden habitualmente esta edad de los seis años, que, de no ser incluida por nosotros, haría que nuestros estudios no fueran comparables con aquellos.

           

3. Potenciar, reforzar y reorganizar los servicios de salud bucodental del Servicio Madrileño de Salud para responder más efectivamente a las necesidades de la población y favorecer su acceso tanto a las prestaciones previstas en la presente ley, como a las prestaciones de salud bucodental que recoge el punto 9 del Anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, así como para proveer atención en esta materia a las personas con especiales necesidades sanitarias de atención dental y a las personas sin recursos.

 

Debemos recordar que el mencionado Real Decreto, en su punto 9.5.1., cita expresamente que se excluye el tratamiento reparador de la dentición temporal, lo cual es contrario a lo reflejado en el más adelante, en el artículo 7, punto 1, apartado c) de esta Ley.

 

 

ARTÍCULO 5. De la vigilancia y seguimiento de la salud bucodental de la población y de la práctica de la actividad odontológica en la Comunidad de Madrid.

1. El Gobierno de la Comunidad de Madrid incluirá…

El Gobierno de la Comunidad de Madrid incluirá en el cuadro de mandos integral de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria (e-SOAP), los indicadores y datos necesarios para la adecuada ejecución, desarrollo y monitorización del PADI.

Resulta poco compresible que en una ley de ordenación de la asistencia dental no se contemple a la Gerencia Asistencial de Atención Primaria, rectora de todas las Unidades de Salud Bucodental, salvo para indicar el registro. Entendemos imprescindible su representativa presencia tanto en la Oficina Dental Comunitaria (Capítulo III de la presente Ley), como en el Consejo Asesor Dental (Capítulo IV de la presente Ley).

 

ARTÍCULO 6. Población infantil cubierta por el PADI-Comunidad de Madrid.

 

2. La extensión del PADI a toda la población incluida en el párrafo anterior se realizará de forma incremental, por cohortes de edad desde el año en que cumplan 7 años. La última cohorte tendrá lugar el 31 de diciembre del año en que cumplan 16 años, sin perjuicio de su posibilidad de ampliación hasta los 18 años.

 

Las cohortes de edad incrementales crean varios problemas:

 

Complican los cálculos.

Se pierden derechos ya en ejercicio en los años 2018 y 2019 para aquellos niños que al inicio de la norma tengan cumplidos los 8 años o más, que quedaría fuera del PADI para siempre.

Para los que vayan entrando al PADI también se produciría una falta de equidad, pues no se accedería al mismo tiempo al ejercicio efectivo del derecho. Verbigracia: niño que cumple 7 años el día 31 de diciembre y otro el 1 de enero del año siguiente, siendo, por tanto, la diferencia de edad de 1 día. El primero entraría a disfrutar del PADI desde el 1 de enero del año que cumple los 7, mientras que el otro lo haría el día que los cumple, en este caso un año después que el segundo.

Algo semejante al punto c) podríamos argumentar para la salida del PADI, pero en sentido contrario. Eso haría más equitativo el tiempo de permanencia, pero es sabido que al ser patologías que aumentan con la edad, los que salgan primero estarían más desfavorecidos.

Se pierde en el tramo final, los 16 años, un año de cobertura respecto de la situación actual que da servicio mientras cuenta con 16 años. (de este modo hemos perdido dos años de cobertura, uno al inicio y otro al final).

 

 

ARTÍCULO 7. Servicios incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.

 

1. La asistencia dental básica del PADI consistirá en:

a) Una revisión anual obligatoria cuyo contenido mínimo se especifica en el punto 2 de este artículo y cuyo protocolo y evaluación será realizado por la Oficina Dental Comunitaria.

 

La obligatoriedad de la revisión: ¿a quién obliga, al paciente, al dentista personal? ¿Cómo se gestiona que el obligado no cumpla con su deber en uno y otro caso?

b) Asistencia y atención para cualquier urgencia bucodental, cuantas veces lo necesiten, recibiendo el cuidado y tratamiento necesario en toda la dentición permanente, mediante la realización de los procedimientos diagnósticos, preventivos y terapéuticos que se estimen, de forma programada mediante valoración en cada cita.

 

Habla de la asistencia la urgencia dental, para circunscribirla a la dentición permanente, cuya atención será programada. Entiendo que lo que quiere decir en este punto es que los atendemos en primera instancia y luego se cita para ejecutar el tratamiento pertinente.

c) Tratamientos especiales a causa de malformaciones, traumatismos del grupo inciso-canino y de patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. Estos tratamientos requerirán para su pago por ítem la conformidad expresa e individualizada de la Oficina Dental Comunitaria, quedando excluidos del PADI los tratamientos de ortodoncia.

 

Este punto refleja muchas variables a la par, que se pueden dividir en dos grandes apartados:

 

Financiación.

 

Habla de la necesidad de conformidad expresa.

Hay que aclarar si esa autorización expresa es previa al tratamiento o se va a arbitrar algún procedimiento de autorización directa por parte del profesional actuante, sobre todo en el caso de los traumatismos, que no permiten en muchos casos demoras.

 

Patología.

 

Malformaciones.

Se siguen citando las malformaciones, sin explicitar cuales y en qué grado. La única cita en ese sentido que conocemos en la legislación que nos es de aplicación es la del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que en su anexo VI, referido a la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica, en su apartado 6 Implantes quirúrgicos, habla de “…pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia (fisurados, malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica, síndromes craneofaciales, etc.).”

 

Debemos saber a qué tipo de malformaciones se refiere. Es importante considerar que las más severas, las sindrómicas, el labio leporino y la fisura palatina están incluidos en la cartera de servicios de cirugía maxilofacial y no nos competen de manera directa en esta ley.

 

Otras lesiones malformativas serían las agenesias, que no se van a tratar por cuanto en la propia ley excluye la ortodoncia y los implantes, que serían los métodos más habituales para su corrección.

 

Quedarían las microdoncias, que, si la lesión lo permite, serían tratadas con operatoria dental y/o prótesis (coronas provisionales/cerámicas/metal-cerámica).

 

Otro grupo a tener en cuenta son las hipoplasias en su conjunto y de modo específico, por el aumento de frecuencia exponencial que estamos observando, el síndrome de hipomineralización incisivo-molar. Para este grupo de enfermos habría que discriminar aquellos con tinciones endógenas exclusivamente y cuya reparación tendría un alto componente estético, más que el curativo-funcional, de aquellos otros con grave lesión morfológica con amputaciones totales o parciales de los bordes incisales o, en su caso, de las cúspides de molares o premolares. A estos últimos sí se debe incluir para ellos tratamientos reparadores, ya con operatoria dental clásica (obturaciones y reconstrucciones), ya con prótesis estomatológica (coronas, en su sentido más amplio; debiendo recordar que, en general, las coronas no deben ponerse en pacientes que no han terminado el crecimiento, salvo razón de mal menor).

 

 

Traumatismos del grupo incisivo-canino.

Lo comentado en el apartado anterior.

 

En bastantes casos este tipo de lesiones lleva implícito un tercero obligado al pago, a través del seguro escolar, que no siempre muestra la diligencia que se desearía. En este caso el dentista privado nos demandará su retribución y se obvia el trámite administrativo para recuperar aquella.

 

 

Patologías de la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente.

Es muy importante explicitar este punto, porque redactado así cabe todo, ya por la propia gravedad de la lesión en el momento del diagnóstico, ya por el evolutivo a alcanzar en la historia natural de la enfermedad de caries si no se trata esta.

Además, convendría aclarar a qué tratamientos especiales hace referencia.

En este punto debemos recordar que en el apartado 9.5., referido a las exclusiones, dentro del Punto 9 Atención a la salud bucodental, del anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre en el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud, se cita en el epígrafe 9.5.1., como excluido de financiación el Tratamiento reparador de la dentición temporal.

 

Ninguna comunidad autónoma incluye este apartado (únicamente el País Vasco sufraga este tratamiento, pero sólo en casos de agenesia del permanente o enfermedad sistémica grave y por importe de 36, 26 euros).

 

Tampoco se explicita lo que es severo y esto podría ser interpretado de muchas formas. En cualquier caso, la historia natural de la enfermedad impide saber a priori qué casos desarrollarán una patología con “repercusión severa en la severa permanente”.

 

Podríamos añadir algunos tratamientos para dar cumplimiento a esta ley, pero dejaríamos otros que nos repercutirían en caso de reclamación. A la postre, creo que se deberá decidir si hacemos un “todo o nada”.

 

De ser incluidas las patologías estas serían a grandes rasgos: obturaciones (simples y reconstrucciones); tratamientos pulpares (pulpotomías y pulpectomías); coronas preformadas (no precisan de laboratorio dental, pues se hacen directamente en clínica).

 

 

 

Por último, llama la atención que esta ley pase por alto algunos tratamientos de uso frecuente, como son la tartrectomía; la aplicación de flúor; los tratamientos preventivos para las malposiciones como el tallado selectivo de caninos; las coronas; las incrustaciones; los pernos prefabricados o colados y los mantenedores de espacio, por citar algunos.

 

d) Atención dental para casos especiales de niños cuyas discapacidades físicas o psíquicas, u otras causas, tengan incidencia en la extensión, gravedad o dificultad de su patología oral y/o su tratamiento. Estos niños serán atendidos tomando en consideración la especificidad de su situación de acuerdo con las disposiciones especiales que al efecto establezca la Oficina Dental Comunitaria.

 

Se deben consignar lo más explícitamente posible qué discapacidad y en qué grado y a qué se refiere cuando dice “u otras causas”, pues ahí entrarían los paciente fóbicos o simplemente miedosos.

 

 

2. Los servicios específicos a los que tendrán derecho los niños incluidos en el PADI consistirán en:

 

Limitar los procedimientos a abonar per cápita sólo a estos grupos de patología va a hacer que no se sumen muchos profesionales privados al PADI, o bien que, en su caso, no se diagnostique la lesión hasta que esté muy avanzada para evitar tratarlo (infratratamiento).

a) Un reconocimiento anual de la cavidad bucal que comprenda:

2.º Reconocimiento minucioso y detallado de la dentición permanente, utilizando espejo plano y sonda periodontal si se precisara, incluyendo todas las fosas y fisuras existentes en el esmalte. En caso de duda razonable se realizará una exploración radiológica intraoral, previa conformidad de los padres o tutores.

No es correcto limitar la exploración a la dentición permanente, tanto más cuanto la ley contempla en otro de los apartados el posible tratamiento a la dentición temporal.

Así mismo, olvida el resto de la patología no dental: mucosa, huesos, músculos, anejos, etcétera.

 

Indica la realización de exploración radiológica intraoral, limitando así el conjunto de pruebas complementarias, radiográficas o no. Entiendo en esta redacción el mínimo que le sea exigible a los servicios privados, pero se debería estructurar el procedimiento en caso de necesidad de una ortopantomografía u otra exploración completaría que fuera necesaria para los pacientes que tuvieran un dentista responsable privado. En caso de que el dentista seleccionado por el paciente no disponga de ortopantomógrafo y crea que esté indicada esta exploración, ¿serán los servicios públicos los que la deban llevar a efecto? Y, suponiendo que disponga de dicha aparatología ¿se abonará esta por acto?

 

Otra cuestión no menor es el traslado de esa información a las historias clínicas del servicio público.

 

b) Sellado de fosas y fisuras.

1.º Se realizará el sellado de las fosas y fisuras, en los molares 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6, en todos los casos en que se detectare que el niño haya padecido caries en dentición temporal.

2.º Asimismo, se realizará sellado de fosas y fisuras de los molares permanentes con menos de 4 años transcurridos desde su erupción, en los casos que se detectare caries en algún diente permanente.

3.º Del mismo modo se realizará sellado de las fosas y fisuras de piezas dentarias permanentes cuando, a criterio del profesional, las características individuales de riesgo del diente del niño así lo aconsejen.

 

         Este apartado está confusamente redactado pues mezcla sin claridad conceptos diversos.

         Lo correcto es hacer un sellador a un diente permanente dentro de los primeros cuatro años de su erupción (después de ese plazo hay una pérdida clara de eficiencia) cuando concurran circunstancias patológicas concretas en la dentición temporal y/o definitiva, con un criterio dinámico de la temporalidad de tales patologías.

         Tal cual está redactado, si un niño tuviera una sola caries en un diete temporal una vez en su vida, debería ser sellado una y otra vez en sus primeros molares hasta que saliera del programa, lo cual es incorrecto científicamente.      Obvia el concepto dinámico de la indicación cuando dice en el punto 1º “haya padecido”, obligando al profesional a hacer selladores indefinidamente. Se debe establecer un límite temporal, que razonablemente será de un año.

 

d) Tratamientos pulpares y extracciones.

 

Todas las comunidades autónomas que tiene sistema PADI, consideran los tratamientos pulpares como pago por acto y no están incluidas, por ello, en el sistema de cápita, como dice nuestra ley. Es más, la reparación de un diente que precise este tipo de tratamientos, y una vez concluido el tratamiento pulpar, precisa al menos de una gran reconstrucción –tampoco contemplada- o cuando no, de diferentes sistemas de retención (pernos) y el uso de coronas (provisionales, metal-cerámica, etcétera). Todo lo cual, nos lleva a que se debe presumir una infraindicación de los tratamientos pulpares frente a las exodoncias en el sector privado, pues nadie da duros a peseta, o bien que estos enfermos sean remitidos al público –que sí lo cubre-. En cualquier caso, se deberán indicar un conjunto de exodoncias, independientemente del dentista responsable, porque no se contempla en la ley las coronas en ninguna de sus variedades y que son imprescindibles en algún caso que otro.

 

e) Tratamiento de la urgencia dental.

 

En muchos casos la urgencia dental precisa un tratamiento ipso facto para el que no siempre se cuenta con el tiempo necesario en una consulta. Eso hace que el empleo de fármacos sea más frecuente de lo estrictamente necesario. En ese caso, cuando un dentista responsable privado prescriba un fármaco, ¿deberá el profesional público hacer en segunda instancia la prescripción? Esto hará que se produzca una selección positiva de los tratamientos de urgencia hacia el sector público.

 

           

3. Quedan excluidos de la cobertura del PADI los tratamientos especiales siguientes:

c) Exodoncias de piezas sanas.

 

Las piezas sanas también tienen su excepción, que no ha sido contemplada.

d) Los implantes dentarios, excepto para pacientes con procesos oncológicos que afectan a la cavidad oral y pacientes con malformaciones congénitas que cursan con anodoncia.

 

Los implantes dentarios no están indicados en ningún caso hasta completar el crecimiento, luego no es de aplicación hasta años después de salir del PADI. Además, olvida los casos de malformaciones con hipodoncia.

 

4. El PADI atenderá igualmente los tratamientos especiales del grupo inciso-canino debidos a traumatismos o malformaciones y la atención a patologías en la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente. En estos casos, el abono de la facturación resultante requerirá la conformidad previa de la Oficina Dental Comunitaria.

            Ver lo señalado en este mismo artículo 7, el punto 1, apartado c).

 

 

ARTÍCULO 8. Regímenes especiales para la prestación de servicios del PADI-Comunidad de Madrid.

3. Las mujeres embarazadas o con hijos a cargo, beneficiarias de una medida de protección en centros maternales por su condición social de especial necesidad, serán atendidas por la Oficina Dental Comunitaria hasta su mayoría de edad.

Quedaría en desigualdad aquellas gestantes que en similares condiciones se encuentran en el amparo de su hogar.

 

ARTÍCULO 9. Provisión de los servicios de atención dental incluidos en el PADI-Comunidad de Madrid.

1. La provisión de los servicios de atención dental incluidos en el PADI podrá realizarse tanto por el dispositivo propio del Servicio Madrileño de Salud en sus Unidades de Salud Bucodental, como por profesionales médicos estomatólogos y odontólogos con ejercicio privado en la Comunidad de Madrid, habilitados expresamente para el PADI por concierto con el mismo.

Llama poderosamente la atención cómo se ha cambiado el modelo de atención pasando de uno mixto, con los buenos resultados que está dando en salud, pues tiene un perfil más preventivo y da mayor peso a la provisión pública que a la privada, a otro de libre competencia entre el sector público y privado mediante un sistema capitativo, con los peligros que este ha demostrado en las comunidades autónomas donde se ha establecido.

 

La ampliación de prestaciones (endodoncias, coronas, tratamiento de traumatismos y malformaciones dentales...) están generando altos índices de satisfacción en la población. El hecho de estar realizando estas nuevas prestaciones mediante un convenio con los profesionales privados, bajo el auspicio del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid (Convenio GAAP-COEM), nos parece la manera más eficiente de utilizar los recursos disponibles en nuestra comunidad. Modelo, por otra parte, semejante al que se está realizando en otras comunidades autónomas como Castilla-León y Castilla-La Mancha desde hace años. Por otro lado, consideramos que los distintos perfiles de los profesionales de Atención Primaria y el dentista privado imposibilitan la igualdad de condiciones que requiere una libre competencia del sector público y el privado, característica del modelo PADI.

Por todo ello, proponemos respetuosamente que no se modifique el sistema mixto que hemos venido teniendo por el modelo PADI.

 

2. Los profesionales de ejercicio privado que presten sus servicios al PADI serán retribuidos capitativamente, según se determine reglamentariamente, de conformidad con lo establecido en el artículo 13 de esta Ley.

Esta propia Ley establece en otros artículos la retribución por “ítem” (artículo 7, punto 1, apartado c).

 

3. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos que presenten sus servicios al PADI, son personalmente responsables de los tratamientos y del mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental de cada uno de los niños cuya atención tengan encomendada.

El profesional en ningún caso puede ser responsable del “mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental”, por cuanto este comprende un conjunto amplio de medidas higiénico-dietéticas que, si bien puede recomendar, no puede controlar en todo momento.

Varias comunidades autónomas establecen el sentido inverso de esta responsabilidad pues relacionan, como criterio restrictivo a la hora de prestar los servicios que ofertan, el no haber acudido regularmente a las revisiones de los dentistas responsables (Aragón).

También, la ausencia reiterada a las citas (a dos o tres, según los casos) es motivo de pérdida de estos servicios, pasando a otras modalidades de atención con menos prestaciones.

 

5. En ningún caso existirá discriminación en la asistencia prestada a los menores por razón de su cultura, etnia, creencias, valores ni por cualquier otra condición o circunstancia.

Se señala a esa Gerencia las condiciones especiales de aquellos casos que precisan sedación para su tratamiento.

 

 

ARTÍCULO 11. Requisitos y obligaciones para concurrir las convocatorias provisión de puestos de trabajo en las Unidades de Salud Bucodental y de concertación de médicos estomatólogos u odontólogos.

1. Los profesionales médicos estomatólogos u odontólogos, que deseen ser seleccionados como personal estatutario en las Unidades de Salud Bucodental o participar en los conciertos convocados por el Servicio Madrileño de Salud para la cobertura asistencial dental establecida en la presente Ley, deberán:

b) Justificar la adecuación de las consultas a las condiciones que al efecto determine el Servicio Madrileño de Salud a través de la Oficina Dental Comunitaria. La atención a los menores beneficiarios del programa se efectuará en las consultas reseñadas en el concierto.

 

La justificación de la adecuación de las consultas al programa no es cometido del médico estomatólogo u odontólogo del SERMAS, sino de la institución.

 

ARTÍCULO 13. Retribución del servicio a los profesionales concertados para el PADI-Comunidad de Madrid.

1. Los profesionales que presten servicios para el PADI serán retribuidos mediante sistema capitativo para la cobertura de la asistencia prevista en el artículo 7.1 y 7.2, y por los tratamientos efectuados, en los casos previstos en el artículo 7.3. Excepcionalmente, para los casos previstos en el artículo 7.3, podrán suscribirse acuerdos especiales para la atención de situaciones individualizadas.

            Las contempladas en el artículo 7.3. son las excepciones no incluidas en el PADI, que aquí dice, y reiteradamente, que va a abonar. Es un sinsentido.

 

2. La cantidad a abonar en el sistema capitativo, así como el baremo de honorarios a abonar por los tratamientos necesarios del grupo inciso-canino se determinarán mediante Resolución de la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud.

La limitación de honorarios al grupo incisivo-canino hará que muchos otros tratamientos que no son de esta área anatómica no se lleven a efecto, con el perjuicio para el menor.

Además, entra en conflicto con el artículo 9, apartado 2 pues allí indica que se han de retribuir “reglamentariamente”.

Se obvia que no existe la Dirección General del SERMAS.

 

ARTÍCULO 18. El Consejo Asesor Dental.

4. El presidente y los miembros del Consejo Asesor Dental serán nombrados por el titular de la Consejería de Sanidad, e incluirán:

a) Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria al que se refiere el artículo 16.3, de los cuales uno será su presidente.

           

Errata, donde aparece: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Dental Comunitaria", debe decir: "Dos miembros del órgano profesional colegiado asesor de la Oficina Dental Comunitaria".

b) Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos.

 

En el artículo 18, punto 4, apartado b), donde figura: "Un representante propuesto por el Colegio Oficial de Estomatólogos y Odontólogos", debe decir: "Un representante propuesto por el Colegio oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región"; pues este es su verdadero nombre.

 

III) CONCLUSIÓN.

 

            Como hemos podido constatar en el texto que precede, la Ley 7/2018 cuenta con un número nada desdeñable de erratas; equivocaciones de concepto en lo odontológico; contradicciones jurídicas con ordenamientos nacionales; así como pérdida de derechos de nuestra población como la reducción de edades beneficiarias o de los servicios que se prestan.

            Siendo muy de considerar lo anterior, lo fundamental radica en que la ley cambia un modelo asistencial que está dando muy buenos resultados en salud en los últimos años, por otro ya fracasado en otras comunidades autónomas y que hace a un lado la promoción y prevención de la salud oral en pos de convertir las unidades de salud bucodental del sistema público en otra clínica odontológica más, con el grave perjuicio que ello supone para las presentes generaciones y las futuras.

            Es por ello que respetuosamente, pero con la contundencia de llevar una vida trabajando en este sector, les ruego se detenga la aplicación normativa de Ley 7/2018, se derogue esta y se legisle conforme a criterios de evidencia científica, resultados en salud y equidad en lo social.

 

 

 

 

 

A LA ATENCIÓN DEL

EXCELENTÍSIMO SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Algunos puntos a tener en cuenta que la ley no desarrolla:

-Inequidad dentro de los hermanos de la misma familia al introducir cohortes por año.

-Cápita insuficiente en las zonas de mayor patología e inasumible por los dentistas asociados lo que dejará las zonas más deprimidas sin profesionales a los que puedan acudir los pacientes. Así mismo obligará una mayor movilidad de estos o directamente no acudirán por falta de recursos al tener trasladarse más kilómetros.

-No queda reflejado cuáles son los motivos para rehusar un paciente o cómo se solventará si se aprueba (y quién lo aprueba) el cambio de profesional así como quién asumirá la nueva cápita de ese paciente que ya estaba abonada.

-No se ha valorado los recursos disponibles y los que serían necesarios para alcanzar la “cobertura universal” que persigue la aplicación de esta ley.

-Se pretende responsabilizar al profesional del estado de salud del paciente cuando este solamente tiene capacidad de trasmitir los conocimientos necesarios para alcanzarla.

-La Administración debe comprometerse, ante la falta de dentistas asociados, a crear plazas para asumir esa demanda.

-La ley hace referencia a la “la igualdad en la asistencia sanitaria bucodental,…, en todas las modalidades asistenciales”, cuando en realidad tratamientos como la endodoncia nunca han entrado en la cartera de servicios del sistema nacional de salud y requeriría de formación específica para los profesionales que forman parte del Servicio Madrileño de Salud.

-Cuando se haya abonado una cápita y se apruebe un cambio de dentista personal ¿quién asumirá el seguimiento y mantenimiento de la salud bucodental de ese paciente? ¿Se generará una sobrecarga en las USBD del SERMAS para evitar tener que pagar de nuevo esa cápita a un dentista asociado nuevo?

-¿Cómo se resolverán los cambios de domicilio habiendo ya acudido en el año en curso a revisión con el dentista? ¿Obligará al paciente a acudir a su anterior zona de residencia para acudir al dentista que recibió la cápita? ¿Lo asumiremos de nuevo también las USBD para no pagar nueva cápita?

-No queda reflejado la obligatoriedad de acudir a las revisiones prescritas por el facultativo por lo tanto un paciente, por ejemplo,  puede acudir cada 4 años y encontrarse su dentista personal con que debe realizarle por una cápita insuficiente dos endodoncias y dos reconstrucciones cuyos gastos quedan muy lejos de estar cubiertos por esa cápita.

-No queda reflejado el protocolo preventivo que van a seguir en las clínicas privadas. ¿Seguirán el protocolo establecido para el servicio 107 que seguimos en el SERMAS? ¿O utilizarán el suyo propio (cada clínica el suyo)?

-Si es necesario derivar a Atención Hospitalaría por parte del dentista privado “personal” ¿cómo se va a tramitar?

-¿Cómo se registrará por parte de los dentistas asociados en AP-Madrid para que pediatras, médicos u odontólogos que deban atenderlos tengan constancia de los tratamientos que se les han realizado?

 

Sin otro particular, le saludo atentamente

Profesional del SERMAS

A LA ATENCIÓN DEL
EXCELENTÍSIMO SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID,
DON ÁNGEL GARRIDO GARCÍA

En los últimos días del pasado año, el plenario de la Asamblea de Madrid aprobó la Ley 7/2018, de 26 de diciembre, de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después, el veintiocho de ese mes.

ARTÍCULO 6. Población infantil cubierta por el PADI-Comunidad de Madrid.

Quitan los derechos a los niños que actualmente tienen:

Punto 2. La extensión del PADI a toda la población incluida en el párrafo anterior se realizará de forma incremental, por cohortes de edad desde el año en que cumplan 7 años. La última cohorte tendrá lugar el 31 de diciembre del año en que cumplan 16 años, sin perjuicio de su posibilidad de ampliación hasta los 18 años.

Las cohortes de edad incrementales crean varios problemas:

a) Complican los cálculos.
b) Se pierden derechos ya en ejercicio en los años 2018 y 2019 para aquellos niños que al inicio de la norma tengan cumplidos los 8 años o más, que quedaría fuera del PADI para siempre.
c) Para los que vayan entrando al PADI también se produciría una falta de equidad, pues no se entrar al mismo tiempo al ejercicio efectivo del derecho. Verbigracia: niño que cumple 7 años el día 31 de diciembre y otro el 1 de enero del año siguiente, siendo, por tanto, la diferencia de edad de 1 día. El primero entraría a disfrutar del PADI desde el 1 de enero del año que cumple los 7, mientras que el otro lo haría el día que los cumple, en este caso un año después que el segundo.
d) Algo semejante al punto c) podríamos argumentar para la salida del PADI, pero en sentido contrario. Eso haría más equitativo el tiempo de permanencia, pero es sabido que al ser patologías que aumentan con la edad, los que salgan primero estarían más desfavorecidos.
e) Se pierde en el tramo final, los 16 años, un año de cobertura respecto de la situación actual que da servicio mientras cuenta con 16 años. (de este modo hemos perdido dos años de cobertura, uno al inicio y otro al final).

Habla de la asistencia la urgencia dental, para circunscribirla a la dentición permanente, cuya atención será programada. Entiendo que lo que quiere decir en este punto es que los atendemos en primera instancia y luego se cita para ejecutar el tratamiento pertinente.

1.º Se realizará el sellado de las fosas y fisuras, en los molares 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6, en todos los casos en que se detectare que el niño haya padecido caries en dentición temporal.
2.º Asimismo, se realizará sellado de fosas y fisuras de los molares permanentes con menos de 4 años transcurridos desde su erupción, en los casos que se detectare caries en algún diente permanente.
3.º Del mismo modo se realizará sellado de las fosas y fisuras de piezas dentarias permanentes cuando, a criterio del profesional, las características individuales de riesgo del diente del niño así lo aconsejen.

- No especifica el sellado de las fosas y fisuras en los segundos molares y primeros premolares permanentes.

Quedan excluidos de la cobertura del PADI los tratamientos especiales siguientes:
c) Exodoncias de piezas sanas.

Las piezas sanas también tienen su excepción, que no ha sido contemplada.

-¿Se va incluir tratamiento dental restaurador en dentición temporal?.

Patricia Gilaranz García.

 

1. En la comunidad de Madrid existe un modelo de servicio de prestaciones de atención
bucodental infantil desde hace al menos 20 años, que ha pasado por diversos modelos
en los últimos 10 años.
2. Los dos últimos años ha estado vigente el modelo público con un convenio privado
para tratamientos específicos(PADI MIXTO), cuyo desarrollo comenzó con la creación
de un grupo de trabajo en la Consejería de Sanidad a través de la Gerencia de atención
Primaria en el año 2015donde estaban técnicos del SERMAS y del COEM. Con este
modelo, toda la población con edades comprendidas entre los 6 y los 16 años, (
excluidos solo los tratamientos de ortodoncia) tiene a día de hoy cubierta toda la
patología presente en dentición definitiva además de la prevención integral
bucodental que se viene realizando desde hace más de 20 años en las USBD del
SERMAS.
Dicho modelo de PADI MIXTO convenido entre el SERMAS y el COEM es semejante al
desarrollado en otras Comunidades Autónomas como Castilla la Mancha y Castilla León.
Parecería sensato, realizar algún análisis de este modelo antes de decidir si es conveniente
sustituirlo por otro en una comunidad como Madrid epidemiológica y demográficamente
hablando.

Respecto a la Ley 7/2018, de Atención a la salud bucodental y de creación del Programa de
Atención Dental Infantil-Comunidad de Madrid.

Capitulo II
Artículo 5
1. En ningún momento del artículo queda patente como será viable la sincronización de
la historia clínica dental realizada en centros concertados privados con la existente en
el sistema informatizado de Historia Clínica de AP-Madrid del SERMAS.

Articulo 6
1. En el artículo 6.2 no se concreta qué cohortes de edad se incluirán inicialmente, ni
como se incluirá al resto de cohortes de manera incremental. Con el convenio
actualmente vigente están incluidas todas las cohortes de edad comprendidas entre
los 6 y los 16 años. Tal y como nos han transmitido, el resto de cohortes no incluidas

2
en la ley inicialmente seguirían adheridas al convenio vigente en la actualidad. Esto
llevaría aparejado el hecho de que en una misma familia con niños de diferentes
edades, unos tendrían acceso a coberturas más amplias en dentición definitiva
(convenio) y otros en dentición temporal (PADI), lo cual desemboca en una situación
de inequidad difícilmente explicable a los ciudadanos que demanden la atención
bucodental.
Además, en la presente Ley se contempla la introducción de los niños en el programa a
partir de los 7 años, lo cual excluye a la cohorte de los 6 años, edad más frecuente de
erupción del primer molar permanente, con lo que ello implica de patología que se va
a diagnosticar y tratar con demora, y fundamentalmente de la perdida de oportunidad
de realizar los tratamientos preventivos en la edad más favorable.
En el mismo sentido, los chicos que cumplen años en diciembre, incluso el 31 de
diciembre, se le resta un año de prestación de tratamientos y cuidados según está
redactado el intervalo de atención en la ley: ..“La última cohorte tendrá lugar el 31 de
diciembre del año en que se cumplen los 16 años.”.

2. En el punto 6.3 cita textualmente “Todos los niños comprendidos en los apartados
anteriores tendrán un dentista personal de referencia, como responsable del
mantenimiento de un estado óptimo de su salud bucodental”.
El odontólogo podrá ser responsable de transmitir la información y aplicar las medidas
preventivas y terapéuticas apropiadas que favorezcan que el hecho de que un
paciente pueda mantener un estado óptimo de salud, pero en ningún caso podrá una
ley atribuirle a un facultativo la “responsabilidad” de que sus pacientes mantengan un
“estado óptimo de salud”.
Articulo 7
1. En el punto 7.1.b se refiere a la atención de las urgencias dentales. No contempla
como se actuará en caso de que la urgencia suceda en periodo vacacional del
odontólogo personal de referencia del niño, si el elegido es un profesional privado.
Ni que asistencia y atención de urgencia bucodental debe ser de forma programada,
mediante valoración en cada cita.
2. En el punto 7.1.c se indica que tratamientos especiales se harán pago por ítem tras
conformidad expresa de la Oficina Dental Comunitaria. Muchas de las actuaciones
terapéuticas sobrevenidas por estos motivos (malformaciones, traumatismos del
sector anterior, patología en dientes temporales) podrán tener un costo muy inferior
del derivado de un tratamiento de conductos de un molar que tiene un pago dentro de
la cápita.
3. En el punto 7.2.d Tratamientos pulpares y extracciones. En nuestro tiempo, la
evidencia científica indica que extraer un diente antes de tiempo a un niño o
adolescente es perjudicial, estando indicada su realización únicamente cuando las

3
otras opciones terapéuticas hayan fallado. La redacción y las formas verbales del
articulado dejan muy poco concreto el mejor tratamiento a dispensar al paciente por
su dentista, máxime cuando los tratamientos pulpares requieren de una habilidad y
entrenamiento que podrían necesitar expertos en endodoncias dentales diferentes al
odontólogo personal de referencia elegido y cuando es un tratamiento incluido dentro
del pago por cápita anual.
4. En el punto 7.4 Se contempla el tratamiento de la dentición temporal con repercusión
severa en la dentición permanente, no especificando en este punto, qué se define
como tal.
Articulo 8
1. En el apartado 8.2 dice “La Oficina Dental Comunitaria determinará un protocolo
específico para los niños que,……, se incorporen al PADI con más de 7 años de edad”.
Entiendo que dicho protocolo debería estar diseñado y publicado antes de la entrada
en vigencia de la presente Ley, para que los odontólogos que decidan habilitarse sepan
cómo se van a repercutir económicamente los tratamientos que precise este grupo
poblacional.
Artículo 9
1. En el apartado 9.2 indica que los profesionales de ejercicio privado que presten sus
servicios al PADI serán retribuidos capitativamente.
Dada la desigualdad de la distribución de la patología en la población diana (20% de la
población acumula el 80% de la patología) no parece adecuado pagar la prestación de
servicios mediante un sistema capitativo.
En las zonas más deprimidas socioeconómicamente, que habitualmente son las que
acumulan mayor patología, es previsible que haya menor adhesión y habilitación de
los dentistas privados al PADI, lo que disminuirá la accesibilidad de esta población a los
servicios que expone la ley.
Dado que además el paciente podrá elegir profesional estomatólogo-odontólogo de
entre todos los habilitados en toda la Comunidad de Madrid, tampoco parecería
sensato aplicar cápitas de diferentes importes aplicando un criterio sociodemográfico,
ya que un paciente censado en un distrito postal puede acudir y desplazarse a un
odontólogo de cualquier otro distrito de la Comunidad, siendo los de menor recursos
lo que menos facilidades tendrán para hacer uso de esa posibilidad.
Además de lo expuesto, sería precavido pensar que por una cápita anual de 35-45
euros, como está publicado en otras CCAA, no serían muchas las clínicas privadas
dispuestas a participar en este modelo de PADI, tras llevar varios años colaborando
con otro modelo de pago completo por ítem, por lo que el modelo podría derivar en
una sobrecarga asistencial inasumible para el número de USBD presentes en la

4
actualidad en el SERMAS al aumentar los procedimientos terapéuticos de más
complejidad, que precisan de más tiempo en la agenda.
Esto indicaría, que el motivo fundamental en el que se ha basado la ley de crear este
programa en concierto con el dentista privado y así dotar al niño de un dentista
personal, conseguir una cobertura universal mejorando la accesibilidad con la libre
elección de profesional público o privado será difícil de cumplir, sin contar con la
permanencia y seguimiento de la atención dental durante todo el tiempo que el menor
este en el PADI que es per es un concepto teórico.
2. En el apartado 9.3 indica de nuevo que “los profesionales,…, son personalmente
responsables de los tratamientos y del mantenimiento de un estado óptimo de la
salud bucodental de cada uno de los niños cuya atención tengan encomendada”. En
este punto reitero lo anteriormente expuesto: El odontólogo podrá ser responsable de
transmitir la información y aplicar las medidas preventivas y terapéuticas apropiadas
que favorezcan que el hecho de que un paciente pueda mantener un estado óptimo
de salud, pero en ningún caso podrá una ley atribuirle a un facultativo la
“responsabilidad” de que sus pacientes mantengan un “estado óptimo de salud”.
Esta afirmación está en contra de las directrices sanitarias, de autocuidados y de
responsabilidad y empoderamiento del paciente en los procesos de salud.
3. En el apartado 9.4 cita que “se garantiza la igualdad en la asistencia sanitaria
bucodental,…, en todas las modalidades asistenciales”.
Indicar en este punto que las USBD del SERMAS no presentan la dotación de
equipamiento necesaria para llevar a término los tratamientos previstos en esta Ley.
Además, dado que algunos de los tratamientos incluidos en esta Ley, son tratamientos
que tradicionalmente no han estado incluidos en la cartera de servicios de la
Comunidad de Madrid sería necesario contemplar un circuito de actualización de
formación de los profesionales apropiado, previo a la implantación del mismo, de tal
manera que la prestación de servicios por parte de los profesionales del SERMAS sea
equitativa en términos de calidad y cumplimiento de estándares, con la que puedan
prestar los odontólogos de ejercicio privado habilitados.
Surge aquí la cuestión por tanto de cómo se realizará la formación reglada de los
odontólogos del SERMAS en las técnicas terapéuticas que no estaban incluidas hasta
ahora en la cartera de servicios y que actualmente se consideran prácticamente
especialidades con formación específica, pues se requieren actualización y
adiestramiento previamente a la entrada en vigor de esta ley.
Articulo 10
En el apartado 1, entendemos que si la estimación de dentistas concertados no es
suficiente para la cobertura universal de la población infantil, bien por la localización,
bien por la razón de no habilitación que sea, el Servicio Madrileño de Salud creará las
plazas de profesionales odontólogos estatutarios que sean precisas a tal fin de cumplir
la ley.

5

Articulo 11
1. En el apartado 1.C dice “garantizar, salvo causa de fuerza mayor, la continuidad….”.
Debería estar explícito las posibles causas por las que el odontólogo puede decidir
abandonar voluntariamente su adhesión al PADI.
2. Apartado 2, repetimos lo comentado en el punto 3 del Artículo 9.
Articulo 12
1. En el apartado 12.2, explica la libertad de elección del dentista personal, estando
poco claro y sujeto a reglamentar que pasa con la cápita cuando ya se ha establecido
unas prestaciones iniciales a un niño por un dentista privado y se cambia.
2. En el apartado 12.3 dice “Los médicos estomatólogos…, podrán rehusar….”. Debería
estar explícito las posibles causas por las que el odontólogo puede decidir rehusar la
incorporación o el seguimiento de algún niño, ya que de no ser así, al ser un pago por
cápita, podría derivar en que los niños con más patología acumulada fueran tratados
en las USBD del SERMAS, derivando en una sobrecarga asistencial de dichas unidades.
3. En el apartado 12.4 dice “…salvo causa de fuerza mayor, una vez establecida la
relación….deberá poder extenderse durante todo el tiempo de la cobertura….”. Esto
implicaría un periodo de 9 años mínimo. De nuevo se hace necesario que éste punto
sea más explícito para que el odontólogo que quiera habilitarse sepa claramente el
compromiso que adquiere y las excepciones al mismo.
Indicar además que esto resulta difícilmente conseguible dada la alta frecuencia de
rotación de profesionales en las clínicas privadas cuyo propietario no sea el
odontólogo que desempeña su labor asistencial en la misma, por lo que solo es
aplicable en un marco teórico.
También sería apropiado saber si esa relación dentista-paciente debe ser renovada con
alguna temporalidad o si por el contrario una vez establecida solo sería necesario
comunicar su cese, en el caso de que dicho cese se produjera.

Articulo 14
1. Podría ser el momento idóneo no solo para que “La Consejería de
Educación…colabore en la implantación y seguimiento del PADI”, sino para que
además colabore en la implantación de medidas higiénico dietéticas en todos los
centros escolares favorables a la promoción y mantenimiento de una adecuada salud
bucodental.

6

Otras cuestiones
1. No se especifica cómo se realizara el registro de qué niños tiene adscritos cada
odontólogo, siendo básico para que no haya duplicidades en el seguimiento. Tampoco
se especifica si estará estructurado un sistema de recogida de datos de los pacientes
provenientes de las clínicas privadas.
2. Tampoco se especifica si existirá un protocolo preventivo a seguir y a auditar por las
clínicas privadas similar o equivalente al existente en el SERMAS como es el Servicio de
Cartera 107.
3. Queda inconcreto como se va a realizar la monitorización del seguimiento y
tratamientos realizados a los pacientes en el ámbito privado.
4. No se recoge que demora en la atención a los pacientes se considerara aceptable.
5. No se considera como se realizarán las derivaciones que sean necesarias desde las
clínicas privadas a los servicios de cirugía maxilofacial ¿circuito directo de acceso?
6. No se indica si se establecerá alguna obligatoriedad para los pacientes en lo que a su
asistencia a las revisiones bucodentales se refiere. Y de caso de ser así, cómo se
establecería.
7. Si un tratamiento ha sido realizado por un odontólogo, y tras producirse un cambio de
profesional ese tratamiento deriva en uno más complejo ¿Quién debe hacerse cargo
del nuevo tratamiento? ¿Cómo se remunerará? (ej. Reconstrucción compleja próxima
a pulpa que tras el cambio de odontólogo requiere tratamiento de conductos).

Capitulo III
Artículo 16
¿Quién determinará la composición y funciones del órgano profesional colegiado
asesor de la Oficina Dental comunitaria?
Sería aconsejable que los odontólogos y cirujanos maxilofaciales del SERMAS que
formasen este órgano profesional colegiado asesor no tuviesen ningún otro cargo de
responsabilidad dentro de la organización (SERMAS), de modo que esta duplicidad de
responsabilidades pudiera restar eficacia al desempeño de este cargo.
Artículo 17
Entre los criterios de selección del responsable de la Oficina Dental Comunitaria del
Servicio Madrileño de Salud se debería incluir como requisito que posea la condición de

7
personal estatutario fijo del Servicio Madrileño de Salud, dado que esto constituye en sí mismo
ya un criterio de selección proveniente del propio Servicio Madrileño de Salud.
Capítulo IV
Artículo 18
1. En el apartado 4.a indica “dos miembros del órgano profesional colegiado asesor…”.
Debería explicitar que sean médicos estomatólogos u odontólogos, ya que esta Ley
regula la salud bucodental y aunque es un campo íntimamente relacionado y que
requiere estrecha colaboración en algunas patologías con los cirujanos maxilofaciales,
es capacitación de medico estomatólogo u odontólogo la que se requiere para el
tratamiento dental, ya sea preventivo o terapéutico.
¿Esos dos miembros son aparte del que ocupe la Secretaría (Articulo 16.2)?
2. En el apartado 4.c y 4.e no especifica la titulación de los dos expertos en política y
gestión sanitaria.
3. Debiera incluirse un odontólogo a propuesta de la Gerencia de Atención Primaria del
SERMAS.
Capítulo V
Articulo 20
1. En el apartado 3.b de nuevo resulta necesario mayor detalle sobre qué se entiende por
“causa de fuerza mayor o por causa justificada y aceptada por la Oficina Dental
comunitaria” para el abandono del seguimiento de un menor antes de que concluya el
periodo del programa al que tiene derecho.

DISPOSICIÓN DEROGATORIA
Se ha hablado de que mientras con esta ley se implantan absolutamente las cohortes que
integran la población infantil, se iba a mantener el modelo de atención actual convenido con el
COEM, esta disposición está opuesta a dicha solución para la inequidad de tratamientos de la
población infantil.

Atentamente

JT Nicolas

En Madrid, a 5 de Junio de 2019

A LA ATENCIÓN DEL
EXCELENTÍSIMO SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID,
DON ÁNGEL GARRIDO GARCÍA

Excmo. Sr:

En relación al reglamento que regulará y desarrollará lo legislado en la Ley 7/2018, de 26 de diciembre, de Atención a la Salud Bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil de la Comunidad de Madrid, que se publicó en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid dos días después, el veintiocho de ese mes. Me gustaría humildemente contribuir con las siguientes reflexiones.

Poco podemos aportar a lo dicho por los referentes de las Unidades de Salud Bucodental de Atención Primaria a lo que se consideran puntos problemáticos de la nueva ley por lo que quizás haya que centrarse más en el desarrollo del reglamento.

Así y en consonancia con lo expuesto en la memoria de consulta pública, los puntos necesarios que se deben desarrollar en dicho decreto como mínimo son los siguientes que enumero y que uso como base a mi posterior exposición, en la que desarrollaré los 3 primeros.

1º La regulación de las retribuciones a los profesionales de ejercicio privado que presten

sus servicios en el PADI.

2º La forma de llevar a cabo la libre elección de dentista personal, los casos y la forma de

proceder a su cambio.

3º  Causas por las que los profesionales podrán rehusar la incorporación o seguimiento de

algún niño.

4º El establecimiento de la adscripción y el nivel orgánico de la Oficina Dental Comunitaria.

5º  La composición y funciones del órgano profesional colegiado asesor de la Oficina

Dental Comunitaria.

 

1º En relación al punto 1, hay que mencionar que en Odontología como en casi todas las ramas de la ciencia, los guarismos 80 y 20 tienen especial importancia (principio de Pareto). El 20% de la población sufre el 80% de la patología dental y está profundamente asociada a variables  socioeconómicas y culturales. Esto influye en que la patología se distribuya por ínsulas, con zonas de especial prevalencia y gravedad frente a otras zonas más libres de carga de enfermedad.  Por tanto el pago por capitación puede tener efectos perversos ya que fomentará que los pacientes con más patología posiblemente tengan menos dentistas a los que acudir si estos piensan que su resultado económico final no va a justificar el esfuerzo de trabajar en el plan.

Si pensamos en niños libres de carga de enfermedad y donde los tratamientos y revisiones tienen una misión preventiva, consistiendo por ejemplo en una consulta odontológica anual con aplicación tópica de flúor, podemos pensar en gastos de un mínimo de 114,21 € por cabeza al año. ¿De dónde sale este dato? Para ello usamos como referencia de los costes del sistema la lista de precios reflejada en BOE nº 180 de Lunes 29 de Julio de 2013, página 55248, que hace referencia a los precios a facturar por el Instituto de Gestión Sanitaria en Ceuta y Melilla a terceros. Podemos comparar estos precios por el uso del sistema a los establecidos por el mismo BOE para la consulta médica en unidades de primaria que se establece en 89,93€, o la consulta de urgencias en 108,52. O podemos pensar en la especialización de medios y materiales de los que dispone nuestro campo y son necesarios para dispensar una atención moderna y correcta que nos compara más a los medios de una consulta médica especializada y en la que los precios de la primera consulta son de 160,88 € en el año 2013. Parece contrario a la razón pensar que en entidades pequeñas como son las clínicas profesionales se puedan recortar esos gastos que infiere la administración a la población con economías de escala y sin mediar un lucro normal y necesario en la actividad privada.

Si los niños y niñas atendidos en el convenio tienen una carga de enfermedad baja, es decir precisan de algún tratamiento no preventivo, los gastos serán más elevados debido a la necesidad de más tiempo, materiales e inversión económica. Pudiendo ser mucho más cercanos a los 250 € que a los 160,88 € reflejados antes. Este es un horizonte muy real para la mayor parte de la población infantil madrileña, ya que tenemos información suficiente en el informe “ESTADO DE SALUD BUCODENTAL EN LA COMUNIDAD DE MADRID 2015 -2016” sobre que índice de caries tienen nuestras poblaciones. Este informe refleja que a los 6 años un 7,9% de los niños estudiados en lo que era una muestra representativa de la población madrileña tenían o habían tenido ya caries de la dentición permanente, datos que subían al 35,9% al hablar de caries en dentición decidua.

Y esto no soluciona todavía el problema de los niños que entren desde fuera de la Comunidad, sin los cuidados preventivos que se suponen que realizarán los dentistas del nuevo PADI y que pueden portar numerosa patología ni tampoco da solución a los niños con grandes patologías. A este respecto creo que es necesario incluir dichos grupos en los grupos de atención especial de la oficina y con pagos por tratamiento, no por capitación. La oficina debería hacerse cargo del pago de aquellos tratamientos repetidos por otros compañeros, debido al cambio de profesional del PADI por voluntad propia del paciente o por causa ajena al mismo, por ejemplo cuando el profesional se jubila. Quizás esto sea un punto importante a desarrollar en relación al punto 5 que expresa la memoria de consulta pública.

 

2º  En relación a la forma de llevar a cabo la libre elección de dentista personal, los casos y la forma de proceder a su cambio. No parece complicada la primera parte del punto pues la existencia de una base de datos pública con los colegiados adheridos no supone mayor problema salvo en los casos que el colegiado realice labores tanto en el ámbito público como privado y donde debería de no atender en ambos ámbitos al mismo paciente prevaleciendo evidentemente el público. No es difícil saber que USBD es la de referencia de los niños del convenio y en que USBDs ejercen los diferentes profesionales y cruzar los datos para evitar esos equívocos, por otro lado plenamente innecesarios ante una población tan amplia por atender.

 

Crea más complicación que casos justifican el cambio de profesional. Parece correcto mencionar en primer lugar el del cambio de residencia, tanto del paciente incluido como del profesional del convenio cuando se produce cambio de lugar de trabajo. En segundo lugar sería conveniente incluir el del cambio voluntario con explicación de los motivos del mismo mediante exposición libre por escrito o de una manera mucho más efectiva y útil mediante encuesta con preguntas cerradas y casillas de motivos de cambio. Esto permitiría establecer porque los pacientes quieren el cambio. Cuando el cambio es sugestivo de una mala praxis del profesional porque es muy superior a la media (más de 2 desviaciones típicas por ejemplo) puede ser necesario indagar sobre este punto, lo que es útil para controlar la calidad del sistema.  Además interesa incluir un punto de motivos de cambio automático que sería cuando se está inmerso en reclamación o proceso judicial en cualquiera de sus tiempos entre paciente y profesional.

 

3º Así como el punto 2º y su desarrollo de la manera expresada puede ayudar a mantener la calidad del sistema desde el punto de vista del usuario en el punto 3º se deben introducir las herramientas para mantener esa calidad desde el punto de vista de otro de los clientes, en este caso el profesional que realiza la atención sanitaria. En estas causas por las que los profesionales podrán rehusar la incorporación o seguimiento de algún niño debe figurar la más obvia, que es el no cumplimiento del niño o de los progenitores que son los responsables reales de mantener la salud del niño. Esta declaración expresa arreglaría la desafortunada expresión en la ley de que los odontólogos son los responsables de mantener la salud bucodental del niño pues desgraciadamente deben ser los responsables de poner los medios a su alcance pero nunca irá a cepillar los dientes a los niños a su casa ni a controlar la dieta ofertada por progenitores o escuelas ya que no tenemos a día de hoy labores de inspección. El que se entendería por no cumplimiento se puede interpretar en un sentido estricto o en uno más amplio. No acudir a las citas programadas puede ser un buen motivo cuando no se comunica con cierta anterioridad ese evento y se produce con cierta asiduidad pero obliga a establecer referencias anuales. Parece sensato el número 3, 3 citas no anuladas y falladas pueden hacer que se produzca esa desvinculación de la relación profesional – paciente, sobretodo en ese horizonte de poca patología al que se pretende llegar. Otro motivo es la nula colaboración de progenitores o pacientes para el tratamiento. No se puede responsabilizar a un profesional de no realizar  el tratamiento correcto si quizás el paciente tiene características que implican la necesidad de sedación por fobia dental no controlada. En tercer lugar si se produce cualquier conato de agresión ya sea verbal o físico.

 

De esta manera cierro mi exposición que trata de ser constructiva para que la ley sea exitosa para público y profesionales.

Quedando a su disposición.

Víctor Tapias Perero

Máster en Salud Pública y Epidemiología

Máster en Dirección y Gestión Sanitaria

Exsecretario de la Asociación Profesional de Dentistas APDENT

Odontólogo

Previamente al análisis de la Ley 7/2018 conviene tener en cuenta los antecedentes que parece han olvidado al desarrollar esta:

- En la comunidad de Madrid existe un modelo de servicio de prestaciones de atención bucodental infantil desde hace al menos 20 años, que ha pasado por diversos modelos en los últimos 10 años.

- Los dos últimos años ha estado vigente el modelo público con un convenio privado para tratamientos específicos (PADI MIXTO), cuyo desarrollo comenzó con la creación de un grupo de trabajo en la Consejería de Sanidad a través de la Gerencia de atención Primaria en el año 2015 donde estaban técnicos del SERMAS y del COEM. Con este modelo, toda la población con edades comprendidas entre los 6 y los 16 años, (excluidos solo los tratamientos de ortodoncia) tiene a día de hoy cubierta toda la patología presente en dentición definitiva además de la prevención integral bucodental que se viene realizando desde hace más de 20 años en las USBD del SERMAS.

Dicho modelo de PADI MIXTO, convenido entre el SERMAS y el COEM, es semejante al desarrollado en otras Comunidades Autónomas como Castilla la Mancha y Castilla León. Parecería sensato, realizar algún análisis de este modelo antes de decidir si es conveniente sustituirlo por otro en una comunidad como Madrid, epidemiológica y demográficamente hablando.

La Ley 7/2018, de Atención a la salud bucodental y de creación del Programa de Atención Dental Infantil-Comunidad de Madrid, se muestra escasamente desarrollada, dejando numerosos puntos sin detallar, al mismo tiempo que, aunque redactados otros, refleja la falta de un equipo técnico asesor especializado detrás de ella por los errores, tan elementales y muchos de ellos lógicos, que introduce. Es por ello que le ruego a quien/es le competa tenga/n a bien atender el análisis que aporto a continuación como profesional de la Odontología:

Capitulo II

Artículo 5

En ningún momento del artículo queda patente como será viable el traslado de la historia clínica dental realizada en centros concertados privados con la existente en el sistema informatizado de Historia Clínica del SERMAS.

Articulo 6

En el artículo 6.2 no se concreta qué cohortes de edad se incluirán inicialmente, ni cómo se extenderá “al resto de cohortes de manera incremental”. Con el convenio actualmente vigente están incluidas todas las cohortes de edad comprendidas entre los 6 y los 16 años. Tal y como nos han transmitido, el resto de cohortes no incluidas en la ley inicialmente seguirían adheridas al convenio vigente en la actualidad. Esto llevaría aparejado el hecho de que en una misma familia con niños de diferentes edades, unos tendrían acceso a coberturas más amplias en dentición definitiva (convenio) y otros en dentición temporal (PADI), lo cual desemboca en una situación de inequidad difícilmente explicable a los ciudadanos que demanden la atención bucodental.

Además, en la presente Ley se contempla la introducción de los niños en el programa a partir de los 7 años, lo cual excluye a la cohorte de los 6 años, edad más frecuente de erupción del primer molar permanente, con lo que ello implica de patología que se va a diagnosticar y tratar con demora.

En el mismo sentido, los chicos que cumplen años en diciembre, incluso el 31 de diciembre, se le resta un año de prestación de tratamientos y cuidados según está redactado el intervalo de atención en la ley: ..“La última cohorte tendrá lugar el 31 de diciembre del año en que se cumplen los 16 años.”..

En el punto 6.3 cita textualmente “Todos los niños comprendidos en los apartados anteriores tendrán un dentista personal de referencia, como responsable del mantenimiento de un estado óptimo de su salud bucodental”.

El odontólogo podrá ser responsable de transmitir la información y aplicar las medidas preventivas y terapéuticas apropiadas que favorezcan el hecho de que un paciente pueda mantener un estado óptimo de salud, pero en ningún caso podrá una ley atribuirle a un facultativo la “responsabilidad” de que sus pacientes mantengan un “estado óptimo de salud”.

Articulo 7

En el punto 7.1.b se refiere a la atención de las urgencias dentales.  No contempla cómo se actuará en caso de que la urgencia suceda en periodo vacacional del odontólogo personal de referencia del niño, si el elegido es un profesional privado, ni qué asistencia y atención de urgencia bucodental debe ser “de forma programada, mediante valoración en cada cita”.

En el punto 7.1.c se indica qué tratamientos especiales se “harán pago por ítem tras conformidad expresa de la Oficina Dental Comunitaria”.  Muchas de las actuaciones terapéuticas sobrevenidas por estos motivos (“malformaciones, traumatismos del sector anterior, patología en dientes temporales”) podrán tener un costo muy inferior del derivado de un tratamiento de conductos de un molar que tiene un pago dentro de la cápita.

En el punto 7.2.d) “Tratamientos pulpares y extracciones”. En nuestro tiempo, la evidencia científica indica que extraer un diente antes de tiempo a un niño o adolescente es perjudicial, realizándose cuando las otras opciones terapéuticas hayan fallado. La redacción y las formas verbales del articulado dejan muy poco concreto el mejor tratamiento a dispensar al paciente por su dentista, máxime cuando los tratamientos pulpares requieren de una habilidad y entrenamiento que podrían necesitar expertos en endodoncias dentales diferentes al odontólogo personal de referencia elegido y cuando es un tratamiento incluido dentro del pago por cápita anual.

En el punto 7.4 Se contempla el “tratamiento de la dentición temporal con repercusión severa en la dentición permanente”, no especificando en este punto, qué se define como tal.

Articulo 8

En el apartado 8.2 dice “La Oficina Dental Comunitaria determinará un protocolo específico para los niños que,……, se incorporen al PADI con más de 7 años de edad”. Entendemos que dicho protocolo debería estar diseñado y publicado antes de la entrada en vigor de la presente Ley, para que los odontólogos que decidan habilitarse sepan cómo se van a repercutir económicamente los tratamientos que precise este grupo poblacional.

Artículo 9

En el apartado 9.2 indica que los “profesionales de ejercicio privado que presten sus servicios al PADI serán retribuidos capitativamente”.

Dada la desigualdad de la distribución de la patología en la población diana (20% de la población acumula el 80% de la patología) no parece adecuado pagar la prestación de servicios mediante un sistema capitativo.

En las zonas más deprimidas socioeconómicamente, que habitualmente son las que acumulan mayor patología, es previsible que haya menor adhesión y habilitación de los dentistas privados al PADI, lo que disminuirá la accesibilidad de esta población a los servicios que expone la ley.

Dado que además el paciente podrá elegir profesional estomatólogo-odontólogo de entre todos los habilitados en toda la Comunidad de Madrid, tampoco parecería sensato aplicar cápitas de diferentes importes aplicando un criterio sociodemográfico. Un paciente censado en un distrito postal puede acudir y desplazarse a un odontólogo de cualquier otro distrito de la Comunidad, siendo los de menores recursos lo que menos facilidades tendrán para hacer uso de esa posibilidad.

Además de lo expuesto, sería precavido pensar que por una cápita anual de 35-45 euros, como está publicado en otras CCAA, no serían muchas las clínicas privadas dispuestas a participar en este modelo de PADI que, tras llevar varios años colaborando con el actual modelo de pago completo por ítem y no parcial o deficitario como este nuevo modelo pretende cuando el paciente tiene algo de patología, por lo queel modelo podría derivaren una sobrecargaasistencial inasumible para el número de USBD presentes en la actualidad en el SERMAS al aumentar los procedimientos terapéuticos de más complejidad, que precisan de más tiempo en agenda.

Esto indicaría que el motivo fundamental en el que se han basado para crear esta ley es, únicamente, facilitar el acceso del paciente a un “dentista personal”, público o privado, y conseguir una “cobertura universal” mejorando la accesibilidad a través de la libre elección, sin tener en cuenta los recursos disponibles y los que serían necesarios para hacer efectiva esta ley cumpliendo con los principios de justicia para todas las partes implicadas.

En el apartado 9.3 indica de nuevo que “los profesionales,…, son personalmente responsables de los tratamientos  y del mantenimiento de un estado óptimo de la salud bucodental de cada uno de los niños cuya atención tengan encomendada”. En este punto reitero lo anteriormente expuesto: El odontólogo podrá ser responsable de transmitir la información y aplicar las medidas preventivas y terapéuticas apropiadas que favorezcan que un paciente pueda mantener un estado óptimo de salud, pero en ningún caso podrá una ley atribuirle a un facultativo la “responsabilidad” de que sus pacientes mantengan un “estado óptimo de salud”.

Esta afirmación está en contra de las directrices sanitarias, de autocuidados y de responsabilidad y empoderamiento del paciente en los procesos de salud.

En el apartado 9.4 cita que “se garantiza la igualdad en la asistencia sanitaria bucodental,…, en todas las modalidades asistenciales”.

Indicar en este punto que las USBD del SERMAS no presentan la dotación de equipamiento necesaria para llevar a término los tratamientos previstos en esta Ley.

Además, dado que algunos de los tratamientos incluidos en esta Ley son tratamientos que tradicionalmente no han estado incluidos en la cartera de servicios de la Comunidad de Madrid, sería necesario contemplar un circuito de actualización de formación de los profesionales apropiado, previo a la implantación del mismo, de tal manera que la prestación de servicios por parte de los profesionales del SERMAS sea equitativa en términos de calidad ycumplimiento de estándares, con la que puedan prestar los odontólogosde ejercicio privado habilitados.

Surge aquí la cuestión por tanto de cómo se realizará la formación reglada de los odontólogos del SERMAS en las técnicas terapéuticas que no estaban incluidas hasta ahora en la cartera de servicios y que actualmente se consideran prácticamente especialidades con formación específica, pues se requiere actualización y adiestramiento previamente a la entrada en vigor de esta ley.

Articulo 10

En el apartado 1, entendemos que si la estimación de dentistas concertados no es suficiente para la cobertura universal de la población infantil, bien por la localización, bien por la razón de no habilitación, será el Servicio Madrileño de Salud quien creará las plazas de profesionales odontólogos estatutarios que sean precisas con el fin de poder cumplir la ley.

Articulo 11

En el apartado 1.C dice “garantizar, salvo causa de fuerza mayor, la continuidad….”. Debería estar explícito las posibles causas por las que el odontólogo puede decidir abandonar voluntariamente su adhesión al PADI.

Apartado 2, repetimos lo comentado en el punto 3 del Artículo 9.

Articulo 12

En el apartado 12.2, explica la “libertad de elección del dentista personal”, estando poco claro y sujeto a reglamentar qué pasa con la cápita cuando ya se ha establecido unas prestaciones iniciales a un niño por un dentista privado y se decide y aprueba el cambio de dentista personal.

En el apartado 12.3 dice “Los médicos estomatólogos…, podrán rehusar….”. Debería estar explícito las posibles causas por las que el odontólogo puede decidir rehusar la incorporación o el seguimiento de algún niño, ya que, de no ser así, al ser un pago por cápita, podría derivar en que los niños con más patología acumulada fueran tratados en las USBD del SERMAS, derivando en una sobrecarga asistencial de dichas unidades.

En el apartado 12.4 dice “…salvo causa de fuerza mayor, una vez establecida la relación….deberá poder extenderse durante todo el tiempo de la cobertura….”. Esto implicaría un periodo de 9 años mínimo. De nuevo se hace necesario que éste punto sea más explícito para que el odontólogo que quiera habilitarse sepa claramente el compromiso que adquiere y las excepciones al mismo.

Indicar además que esto resulta difícilmente conseguible dada la alta frecuencia de rotación de profesionales en las clínicas privadas cuyo propietario no sea el odontólogo que desempeña su labor asistencial en la misma, por lo que solo es aplicable en un marco teórico.

También sería apropiado saber si esa relación dentista-paciente debe ser renovada con alguna temporalidad o si por el contrario una vez establecida solo sería necesario comunicar su cese, en el caso de que dicho cese se produjera.

Articulo 14

Podría ser el momento idóneo no solo para que “La Consejería de Educación…colabore en la implantación y seguimiento del PADI”, sino para que además colabore en la implantación de medidas higiénico dietéticas en todos los centros escolares favorables a la promoción y mantenimiento de una adecuada salud bucodental. La comunidad de Valencia tiene muy desarrollada esta colaboración desde hace años.

 

Otras cuestiones a considerar

- No se especifica cómo se realizará el registro de los niños que tiene adscrito cada odontólogo, siendo básico para que no haya duplicidades en el seguimiento. Tampoco se especifica si estará estructurado un sistema de recogida de datos de los pacientes provenientes de las clínicas privadas.

- No se especifica si existirá un protocolo preventivo a seguir y a auditar por las clínicas privadas similar o equivalente al existente en el SERMAS como es el Servicio de Cartera 107.

- Queda inconcreto cómo se va a realizar la monitorización del seguimiento y tratamientos realizados a los pacientes en el ámbito privado.

- No se recoge qué demora en la atención a los pacientes se considerará aceptable.

- No se considera cómo se realizarán las derivaciones que sean necesarias desde las clínicas privadas a los servicios de cirugía maxilofacial ¿Habrá un circuito directo de acceso?

- No se indica si se establecerá alguna obligatoriedad para los pacientes en lo que a su asistencia a las revisiones bucodentales se refiere. Y en caso de ser así, cómo se establecería.

- Si un tratamiento ha sido realizado por un odontólogo y tras producirse un cambio de profesional ese tratamiento deriva en uno más complejo ¿Quién debe hacerse cargo del nuevo tratamiento? ¿Cómo se remunerará? (ej. Reconstrucción compleja próxima a pulpa que tras el cambio de odontólogo requiere tratamiento de conductos).

Capitulo III

Artículo 16

¿Quién determinará la composición y funciones del órgano profesional colegiado asesor de la Oficina Dental comunitaria?

Sería aconsejable que los odontólogos y cirujanos maxilofaciales del SERMAS que formasen este órgano profesional colegiado asesor no tuviesen ningún otro cargo de responsabilidad dentro de la organización (SERMAS), de modo que esta duplicidad de responsabilidades pudiera restar eficacia al desempeño de este cargo.

Artículo 17

Entre los criterios de selección del responsable de la Oficina Dental Comunitaria del Servicio Madrileño de Salud se debería incluir, como requisito, que posea la condición de personal estatutario fijo del Servicio Madrileño de Salud, dado que esto constituye en sí mismo ya un criterio de selección proveniente del propio Servicio Madrileño de Salud.

Capítulo IV

Artículo 18

En el apartado 4.a indica “dos miembros del órgano profesional colegiado asesor…”. Debería explicitar que sean médicos estomatólogos u odontólogos, ya que esta Ley regula la salud bucodental y aunque es un campo íntimamente relacionado y que requiere estrecha colaboración en algunas patologías con los cirujanos maxilofaciales, es capacitación de medico estomatólogo u odontólogo la que se requiere para el tratamiento dental, ya sea preventivo o terapéutico.

¿Esos dos miembros son independientes del que ocupe la Secretaría (Articulo 16.2)?

En el apartado 4.c y 4.e no especifica la titulación de los dos expertos en política y gestión sanitaria.

Debiera incluirse un miembro a propuesta de la Gerencia de AP del SERMAS.

Capítulo V

Articulo 20

En el apartado 3.b, de nuevo, resulta necesario mayor detalle sobre qué se entiende por “causa de fuerza mayor o por causa justificada y aceptada por la Oficina Dental comunitaria” para el abandono del seguimiento de un menor antes de que concluya el periodo del programa al que tiene derecho.

DISPOSICIÓN DEROGATORIA

Se ha hablado de que mientras con esta ley se implantan absolutamente las cohortes que integran la población infantil se iba a mantener el modelo de atención actual convenido con el COEM para las cohortes no incluidas hasta la inclusión de todas ellas en aplicación de esta ley. Esta disposición va en contra de las anteriores resoluciones y, por tanto, se entiende que también de la que resolución que mantiene en vigor el anterior  (y actual) PADI mixto. ¿No se podía haber previsto en la ley que acaban de aprobar la inclusión de los que quedan fuera de la ley hasta que se incluya su cohorte, en vez de dejarlo fuera a la "improvisación"?

 

 

Agradeciendo de antemano su atención, les pido hagan las reflexiones y modificaciones necesarias para desarrollar una ley justa y respetuosa tanto para  pacientes como profesionales.

Sin otro particular, les saludo atentamente